Cukrzyca ciążowa (GDM) – patomechanizm i konsekwencje kliniczne

Cukrzyca ciążowa (GDM) - patomechanizm i konsekwencje kliniczne

Cukrzyca ciążowa (GDM) – patomechanizm i konsekwencje kliniczne

Summary

Gestational diabetes (GDM) constitutes a state of carbohydrate intolerance that develops for the first time or is detected during index pregnancy, independently of the applied method of treatment. It constitutes a high risk for the mother and fetus, and after pregnancy also for the newborn and the child in subsequent years. Thus, it is very important to diagnose this complication in time, and follow up with appropriate treatment.

GDM may also cause several complications during pregnancy, i.e.: polyhydramnion, pregnancy-induced hypertension, urinary tract infections and birth injuries. It’s also a complex of metabolic disturbances that predispose to develop diabetes mellitus or other impairment of carbohydrate metabolism later in life.

Gestational diabetes mellitus is a challenge for the whole professional staff to introduce highly specialist procedures, to prevent development of fully symptomatic diabetes mellitus, and in the group that already suffers from diabetes, to put proper treatment into routine practice to prevent diabetic complications.

Słowa kluczowe: cukrzyca ciążowa (GDM), powikłania ciąży, zespół metaboliczny.

Keywords: gestational diabetes mellitus (GDM), pregnancy complications, metabolic syndrome.


Dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska1, dr n. med. Małgorzata Sporna2, dr n. med. Agnieszka Zawiejska1
1 Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Poznaniu.
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Brązert
2 Poradnia Diabetologiczna NFOZ, Kalisz

Cukrzyca ciążowa (GDM) to każdy rodzaj zaburzeń gospodarki węglowodanowej, który wystąpił lub został po raz pierwszy rozpoznany podczas ciąży, niezależnie od stosowanego leczenia insuliną czy dietą oraz przetrwania czy ustąpienia tych zaburzeń po zakończeniu ciąży.

Częstość występowania cukrzycy ciążowej określa się na około 3-5% ogółu ciąż, choć według niektórych autorów może sięgać powyżej 6% (1,2). Stanowi ona ponad 80% wszystkich przypadków zaburzeń tolerancji węglowodanów w czasie ciąży, a ponieważ niesie za sobą możliwość występowania wielu zaburzeń dotyczących zarówno matki, jak i płodu, a później noworodka i dziecka w dalszym etapie jego rozwoju osobniczego, zasadnicze znaczenie ma jej rozpoznanie i zastosowanie prawidłowego leczenia.

Należy podkreślić, że cukrzyca ciążowa stanowi także znacznego stopnia zagrożenie dla matki, z uwagi na ryzyko wystąpienia wielowodzia, nadciśnienia tętniczego, zwiększonej częstości zakażeń dróg moczowych i urazów porodowych. Jest również zespołem zaburzeń metabolicznych predysponujących do rozwoju w przyszłości cukrzycy lub innego stopnia zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Ze względu na bardzo często występujący brak ewidentnych objawów klinicznych (zwłaszcza w początkowym okresie choroby), jest ona rozpoznawana głównie za pomocą badań laboratoryjnych. Należy tu podkreślić główną wartość pomiaru glikemii, a małą przydatność pomiaru glikozurii, bowiem przy obniżonym progu nerkowym dla glukozy, jaki istnieje w ciąży, wiele ciężarnych nawet bez cukrzycy, może wykazywać obecność cukromoczu. Nie zaleca się również dla wykrycia GDM oznaczania stężenia białek glikowanych (HbA1C i fruktozaminy) (1).

Na podstawie wieloletnich obserwacji i badań klinicznych wyselekcjonowano kobiety o tzw. wysokim ryzyku zagrożenia GDM (4). Do grupy tej należą ciężarne, u których stwierdza się: otyłość (BMI >30 kg/m2), występowanie GDM w poprzedniej ciąży, występowanie glikozurii w ciąży obecnej, wiek przekraczający 35 lat oraz cukrzycowy wywiad rodzinny w pierwszym pokoleniu (rycina 1).

 

czynniki-ryzyka-gdm
Rycina 1. Czynniki ryzyka GDM

 

Natomiast niskie ryzyko zagrożenia GDM występuje w przypadkach, gdy: ciężarna należy do grupy etnicznej o niskiej częstości cukrzycy, nie stwierdzono cukrzycy u rodziców i rodzeństwa, wiek ciężarnej jest poniżej 25 lat, przed ciążą występowała prawidłowa masa ciała, a w tej ciąży przyrost masy ciała jest prawidłowy i żaden z pomiarów przypadkowej glikemii nie przekracza wartości prawidłowych.

Patofizjologia cukrzycy ciążowej

Głównym materiałem energetycznym dla rozwijającego się płodu jest glukoza, która przenika z krwi matki do krwi płodu przez barierę łożyskową, na zasadzie ułatwionej dyfuzji. Zmiany stężenia glukozy (a także innych, ważnych metabolitów, takich jak aminokwasy, glicerol, wolne kwasy tłuszczowe i związki ketonowe) we krwi matki, powodują podobne zmiany ich stężenia w środowisku, w którym rozwija się płód. Dodać należy, iż wymienione tu metabolity przechodzą przez łożysko w stopniu zależnym od ich stężenia we krwi matki.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów u matki mają zasadnicze znaczenie w procesach metabolicznych płodu, bowiem łożysko jest nieprzepuszczalne dla insuliny matczynej, a metabolizm węglowodanów u płodu regulowany jest przy udziale jego własnej insuliny i w sytuacji hiperglikemii matczynej u płodu dochodzi do reaktywnej hiperinsulinemii (3-5). Przez łożysko nie przenika także matczyny hormon wzrostu, kolejny zasadniczy czynnik odgrywający główną rolę w procesie budowy struktur nowo rozwijającego się organizmu, jakim jest płód (3,6).

Rolą łożyska jest zaopatrywanie płodu w niezbędne do życia substraty. Produkuje ono w miarę trwania ciąży coraz wyższe stężenia hormonów, które niestety cechuje silne działanie diabetogenne.

Należą do nich: laktogen łożyskowy (HPL – human placental lactogen), działający silnie lipolitycznie i antyinsulinowo, kortyzon, (którego wydzielanie pobudzane jest przez łożyskowy ACTH) nasilający glukoneogenezę oraz łożyskowe estrogeny i progesteron, które pobudzają hiperplazję i hipertrofię komórek beta. Duże znaczenie mają również prolaktyna i gonadotropina kosmówkowa. Wymienione hormony powodują wzmożenie utleniania kwasów tłuszczowych i związków ketonowych oraz wzrost transportu glukozy przez łożysko do krwi płodu.

Najistotniejsze zmiany w metabolizmie węglowodanów dotyczą drugiej połowy ciąży. W wyniku wyżej opisanego działania hormonów łożyskowych, a także narastania zaburzeń I i II fazy wydzielania insuliny zaczyna narastać insulinooporność i to zarówno pochodzenia obwodowego (dotycząca mięśni szkieletowych), jak i wątrobowego, a także hiperinsulinemia (rycina 2) (3,6). U podstaw insulinooporności komórek docelowych leżą: obniżenie wrażliwości receptorów insulinowych w tych komórkach oraz upośledzenie postreceptorowego działania insuliny, głównie w tkance mięśniowej (7,8). W czasie ciąży zaobserwowano defekt w układzie sygnalizującym insuliny, manifestujący się spadkiem ekspresji receptora insuliny (IRS-1) w porównaniu z nieciężarnymi, jak również upośledzenie funkcji insuliny w inicjowaniu aktywności GLUT-4 odpowiedzialnego za transport glukozy do komórek.

 

narzady-insulinoodpornosc-w-ciazy
Rycina 2. Narządy odpowiedzialne za insulinooporność w ciąży

 

Do wystąpienia insulinooporności w ciąży przyczynia się także rozkład insuliny przez łożyskowe insulinazy. Dochodzi do spadku tlenowego spalania węglowodanów, glukoza ulega w mięśniach beztlenowej glikolizie, przekształcając się do alaniny lub mleczanu.

W całokształcie zmian metabolizmu w ciąży wykazano także działanie innych czynników pogłębiających insulinooporność, do których należą m.in. leptyna, wolne kwasy tłuszczowe, czynnik martwicy nowotworów – alfa (TNF-α) (9).

Leptyna, która hamuje pierwszą fazę wydzielania insuliny oraz nasila glukoneogenezę w hepatocytach, przyczynia się do pogłębiania insulinooporności (10,11). Natomiast wolne kwasy tłuszczowe uwalniane z trzewnej tkanki tłuszczowej, docierają do wątroby drogą krążenia wrotnego i, zmniejszając wątrobowy klirens insuliny, zmniejszają także wykorzystanie glukozy w mięśniach, co powoduje w dalszym etapie przemian zahamowanie oksydacji glukozy i syntezy glikogenu. Dochodzi do hiperinsulinemii i wzrastającej insulinooporności. Wielu autorów uważa, że podwyższone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych może również prowadzić do uszkodzenia komórek beta (rycina 3) (7,11,12).

 

ciaza-fizjologiczna-insulinoodpornosc
Rycina 3. Ciąża jako stan fizjologicznej insulinooporności

 

Jednym z czynników, który także może prowadzić do wzrostu oporności na insulinę, jest czynnik martwicy nowotworów TNF-alfa, którego wzrost stężenia zanotowano również w ciążach powikłanych GDM (9,13,14). Jego działanie polega na hamowaniu autofosforylacji kinazy tyrozynowej receptora insulinowego, a jak wiadomo na tym szlaku przemian metabolicznych może także dochodzić do wzrostu oporności na insulinę (7,10,14). W ostatnim czasie zwrócono również uwagę na potencjalną rolę adrenomedulliny, nowo wykrytego wazoaktywnego peptydu biorącego również udział w regulacji działania insuliny (15,16). Zaobserwowano niższe stężenie adrenomoedulliny w surowicy ciężarnych z cukrzycą powikłaną nadciśnieniem, w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi, których ciąża była powikłana nadciśnieniem.

Ciąża to okres nie tylko nasilonej insulinooporności, ale także okres zaburzonej gospodarki lipidowej. Charakterystyczne dla ciąży są zmiany w stężeniu lipoprotein osocza, określane mianem zmian aterogennych, wynikające przede wszystkim ze zwiększonego stężenia estrogenów. Do zmian tych zaliczamy: wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL-cholesterolu, a szczególnie frakcji LDL- o niskiej gęstości, triglicerydów oraz spadek frakcji HDL-cholesterolu. W grupie ciężarnych z cukrzycą ciążową te zmiany są jeszcze wyraźniej zaznaczone (rycina 4).

 

otyla-ciezarna
Rycina 4. Zaburzenia metaboliczne u otyłej ciężarnej

 

Różnorodność zaburzeń metabolicznych towarzyszących ciąży (dyslipidiemia, insulinooporność), wpływających niekorzystnie na czynność śródbłonka naczyniowego, powoduje aktywizację szeregu innych jeszcze, poza wymienionymi powyżej, cytokin pozapalnych (CRP, IL-6, ViCAM, SEL), jak również wzrost aktywności czynników prokoagulacyjnych (17,19). U ciężarnych z GDM wykazano podwyższone stężenie czynnika von Willebrandta oraz upośledzenie indukowanej insuliną wazodylatacji w porównaniu do ciężarnych nie chorujących na cukrzycę, u których jednak występowały inne wykładniki insulinooporności (17,18). Na podkreślenie przy tym zasługuje fakt, że insulinooporność nie tylko jest czynnikiem sprawczym dysfunkcji śródbłonka, ale też skutkiem działania związków uważanych obecnie za markery dysfunkcji śródbłonka, szczególnie TNF-α (9,20,21). Uważa się nawet, że TNF-α może być kluczowym ogniwem łączącym cukrzycę ciążową z cukrzycą typu 2, otyłością i chorobami układu sercowo-naczyniowego (20). Również hiperinsulinemia sama w sobie może nasilać dysfunkcję śródbłonka, wykazano, bowiem, że stymuluje ona proliferację komórek mięśni gładkich ściany naczynia, zwiększa przepuszczalność śródbłonka oraz stymuluje produkcję inhibitora aktywatora plazminogenu (17,18). Procesy opisujące zależności między dysfunkcją śródbłonka a powikłaniami naczyniowymi cukrzycy, zwłaszcza typu 2, czy jej metabolicznego odpowiednika, jakim jest cukrzyca ciążowa, wymagają nadal intensywnych badań. Badania Stehouwera wykazały, że podwyższone stężenia czynnika von Willebrandta utrzymywały się u chorych z GDM nawet po trzyletnim okresie po ciąży (18,22).

Należy pamiętać, że wszystkie te zaburzenia metaboliczne: insulinooporność, hiperinsulinemia ze wzmożoną retencja sodu, jak również zaburzenia lipidowe, aktywność czynników prokoagulacyjnych i zaburzenia funkcji śródbłonka są czynnikami mogącymi indukować rozwój nadciśnienia indukowanego ciążą. Powikłanie to obserwuje się znacznie częściej w grupie ciężarnych z GDM, aniżeli w grupach zdrowych ciężarnych.

Wpływ GDM na przebieg ciąży i rozwój płodu

Przedstawiony patomechanizm zaburzeń prowadzących do rozwoju cukrzycy ciążowej dowodzi, jak istotnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym dla matki, płodu i noworodka jest to schorzenie. Zwraca się także coraz częściej uwagę na wpływ hiperglikemii w ciąży na dalsze etapy rozwoju i życia dziecka urodzonego przez matkę z GDM (23,24).

Cukrzyca ciążowa nie wpływa na ogół na rozwój embrionalny płodu, gdyż rozwija się w większości przypadków w drugiej połowie ciąży. Jednak niewielka część ciężarnych z cukrzycą ciążową może stanowić grupę pacjentek z niewykrytymi przed ciążą zaburzeniami tolerancji węglowodanów. W takich przypadkach możemy obawiać się również wystąpienia zaburzeń organogenezy (rycina 5).

 

algorytm-diagnostyczny-gdm
Rycina 5. Algorytm diagnostyczny GDM

 

Typowymi natomiast powikłaniami ciąży przebiegającej z cukrzycą ciążową są: wielowodzie i nadciśnienie indukowane ciążą, przedwczesny poród i zwiększone ryzyko konieczności rozwiązania ciąży poprzez wykonanie cięcia cesarskiego. U płodów natomiast, nadmierny wzrost (makrosomia), niedojrzałość i związane z tym zaburzenia metabolizmu oraz ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia (25,27). Do odległych powikłań należy ryzyko rozwoju cukrzycy (po ciąży) zarówno u matki, jak i ryzyko otyłości i cukrzycy u jej dziecka. Stwierdzono w wielu badaniach, że nawet łagodna hiperglikemia u matki zdecydowanie negatywnie wpływa na rozwój płodu, a jej nasilenie się w ostatnich tygodniach ciąży szczególnie przyczynia się do występowania wewnątrzmacicznych obumarć płodów. We krwi pępowinowej tych noworodków stężenie C-peptydu jest średnio dwa razy większe niż u noworodków matek zdrowych. Wykazano także cechy zwiększonej aktywności komórek beta ich wysp trzustkowych (4).

Na podstawie szeregu doniesień stwierdzono, że glikemią, która powoduje już wzrost częstości makrosomii, policytemii oraz hiperbilirubinemii i hipokalcemii jest średnia dobowa glikemii przekraczająca 110 mg/dl. Natomiast średnie poziomy glikemii powyżej 120 mg/dl powodują zwiększoną częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania. Poziomy glikemii powyżej 140 mg/dl występujące w I trymestrze ciąży indukują zwiększoną częstość wad wrodzonych, natomiast poziom glukozy we krwi matki w ciągu doby przekraczający 180 mg/dl może doprowadzić do samoistnych poronień, a w II i III trymestrze do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (28,30).

Aby uniknąć powikłań związanych z matczyną hiperglikemią, pacjentki z rozpoznaną GDM wymagają prawidłowej diagnostyki, a w momencie rozpoznania zaburzeń tolerancji węglowodanów, w pierwszym rzędzie leczenia dietetycznego. W sytuacji, gdy mimo przestrzegania zaleconej diety, poziomy glikemii utrzymują się powyżej prawidłowych wartości docelowych, niezbędne jest włączenie leczenia insuliną.

Gospodarka węglowodanowa u kobiet po przebytej GDM

Po porodzie u większości pacjentek z GDM zaburzenia w metabolizmie węglowodanów ustępują całkowicie, jednak po latach może dochodzić u nich do rozwoju różnego stopnia nieprawidłowości w metabolizmie węglowodanów wraz z objawami jawnej klinicznie cukrzycy (8,31,32).

Długoterminowe badania zaburzeń gospodarki węglowodanowej po przebytej cukrzycy ciążowej, prowadzone na małej grupie pacjentek zostały zapoczątkowane w 1979 roku przez Haddena (5). Kolejni autorzy w badaniach długoterminowych, prowadzonych już u znacznie większej grupy pacjentek, wykazali występowanie cukrzycy po przebytej GDM u około 46-50% badanych (32,34). Cukrzyca rozwijająca się po ciąży powikłanej GDM, to głównie cukrzyca typu 2, choć pewna liczba pacjentek rozwija cukrzycę typu 1. Występuje ona u pacjentek szczupłych, z obecnością antygenów DR/3, DR/4 z układu HLA oraz u tych, które wymagały od wczesnych tygodni ciąży, stosowania insulinoterapii (33,34). W grupie kobiet obciążonych GDM, cukrzyca typu 1, występuje znacznie częściej, bo aż czterdzieści razy, niż w populacji ogólnej, a jej odsetek, wg badań m.in. Petersena, wynosić może aż 3,7% (35). Można zatem stwierdzić, że cukrzyca typu 1, pojawiająca się po ciąży powikłanej GDM, występuje z częstością bliską częstości jej występowania u krewnych pierwszego stopnia chorujących na ten typ cukrzycy (zachorowanie u rodzeństwa stwierdza się u 5-6%, u dzieci chorych matek 2-3%, u dzieci chorych ojców 4-6%) (32). Stąd wielka rola badań kontrolnych gospodarki węglowodanowej oraz szczególna rola badań pozwalających na wykrycie toczącego się procesu autoimmunologicznego, dotyczącego wysp trzustki u kobiety z przebytą GDM (rycina 6).

 

wyst-cukrzycy-po-cukrzycy-ciazowej
Rycina 6. Występowanie cukrzycy po cukrzycy ciążowej

 

U podstaw cukrzycy typu 2 leży insulinooporność i hiperinsulinemia, a w dalszym jej przebiegu znaczna lub całkowita niewydolność komórek beta. Zaburzenia o charakterze insulinooporności i hiperinsulinemii, jak już omówiono, są podczas ciąży powodowane zmianami hormonalnymi i po porodzie najczęściej całkowicie ustępują. W dalszym życiu kobiety, gdy pojawiają się czynniki generujące insulinooporność, czyli nadwaga, otyłość, brak aktywności fizycznej, często ze współistniejącymi zaburzeniami lipidowymi i nadciśnieniem tętniczym, dochodzi do upośledzenia tolerancji glukozy, a dalej do jawnej cukrzycy typu 2 (33,34).

Poza różnymi typami cukrzycy, w grupie kobiet po przebytej GDM, obserwuje się wielokrotnie częściej, w porównaniu do kobiet bez GDM, różnego stopnia “łagodniejsze” zaburzenia gospodarki węglowodanowej, takie jak: ponowna cukrzyca ciążowa w następnych ciążach, nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) oraz nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT).

W związku z tym, u każdej pacjentki po przebytej cukrzycy ciążowej, zaleca się kontrolę metabolizmu węglowodanów po zakończonym połogu oraz raz w roku w następnych latach.

W związku z obserwowaną tendencją do rozwoju cukrzycy po ciąży powikłanej GDM, ogromne znaczenie ma jak najwcześniejsze wykrycie tych zaburzeń, a następnie wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego (diety, wysiłku fizycznego i ewentualnie, farmakoterapii). Ma to swoje uzasadnienie w związku z opublikowanymi m.in. przez Bellfiore’a i wsp. wynikami badań dowodzącymi, że w grupie kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej, po 5-20 latach od porodu występuje konieczność włączenia leczenia farmakologicznego, u 5-15% kobiet bez nadwagi i u 35-50% kobiet otyłych (36). Wielu autorów stawia sobie pytanie, ile pacjentek ze stwierdzoną cukrzycą ciążową rozwinie zaburzenia metabolizmu węglowodanów po ciąży, i które ze stwierdzonych w ciąży parametrów mogą stanowić czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy po ciąży.

Oprócz starań wielu klinicystów i naukowców w celu ustalenia czynników wpływających na występowanie cukrzycy ciążowej, wielką wagę przykłada się obecnie do zdefiniowania tych czynników, które mogą odpowiadać za wystąpienie cukrzycy po ciąży obarczonej GDM, gdyż ich dokładne określenie i poznanie może mieć ogromne znaczenie dla zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej u tych pacjentek.

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka rozwoju GDM i późniejszych, pociążowych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, należą: wiek ciężarnej, występowanie otyłości, liczba przebytych ciąż i obciążenie rodzinne cukrzycą.

W piśmiennictwie wartości zapadalności na różnego stopnia zaburzenia gospodarki węglowodanowej określa się na 19-81% (37,39). Tak duży rozrzut może wynikać z przyjętych kryteriów diagnostycznych cukrzycy, czynników rasowych badanej populacji, a nade wszystko, z różnego okresu prowadzenia obserwacji. Wójcikowski i wsp. wykazali w okresie sześcioletniej obserwacji po porodzie, występowanie cukrzycy po ciąży powikłanej GDM u około 50% badanych kobiet. Sporna uzyskała wynik zapadalności na różnego stopnia zaburzenia gospodarki węglowodanowej po przebytej GDM sięgający 81%, przy stosunkowo krótkim, bowiem średnio sześcioletnim okresie obserwacji. Catalano stwierdził w krótkim, bo dwudziestoczteromiesięcznym okresie po porodzie rozwój zaburzeń węglowodanowych u 22% kobiet po przebytej GDM (3). Im dłuższy jest okres obserwacji po porodzie, tym, zgodnie z oczekiwaniami, wyższy jest procent pacjentek, u których dojdzie do zaburzeń tolerancji węglowodanów. Cypryk i wsp. rozpoznali zaburzenia tolerancji glukozy w 5 lat po porodzie u około 50% kobiet z regionu łódzkiego (37). Jak wynika z przytoczonych prac, w wielu ośrodkach prowadzi się tego typu badania i choć ich wyniki czasem znacznie odbiegają od siebie, pokazują znaczenie jakie posiada fakt przebycia przez kobietę zaburzeń węglowodanowych podczas ciąży dla późniejszego rozwoju pełno objawowej cukrzycy lub innej, łagodniejszej formy zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Jednym z najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jak i lipidowej oraz nadciśnienia tętniczego jest nadmierna masa ciała pacjentek. Kobiety z cukrzycą ciążową, znamiennie częściej, w stosunku do grup kontrolnych manifestują nadwagę i otyłość, które to zaburzenia w większości przypadków utrzymują się bądź nawet nasilają po okresie ciąży. I właśnie ta grupa pacjentek, u których nadwaga utrzymuje się po ciąży, częściej rozwijają zaburzenia gospodarki węglowodanowej w późniejszym okresie. Kjos i wsp. przetestowali w ciągu pięciu do siedmiu lat po porodzie 32 parametry kliniczne u kobiet latynoskich, w celu wykrycia tych najbardziej charakterystycznych dla rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej po ciąży obciążonej cukrzycą ciążową. Wykazali oni, iż wyższy stopień zaburzeń gospodarki węglowodanowej podczas ciąży powoduje znacznie częstszy rozwój cukrzycy po ciąży, a czynnikami wysokiego ryzyka są także: wysoki wskaźnik masy ciała podczas ciąży obciążonej GDM, współistnienie nadciśnienia tętniczego oraz zaburzenia gospodarki lipidowej utrzymujące się po ciąży (39,41). Cukrzycę ciążową uznaje się w głównej mierze za czynnik predykcyjny cukrzycy typu 2. W badaniach przeprowadzonych przez Dalfra i wsp. po 5-letnim okresie obserwacji wykazano, iż predykatorami wystąpienia cukrzycy typu 2 są: wysoki wskaźnik masy ciała przed ciążą, wysokie poziomy glikemii na czczo i wysokie poziomy glikemii poposiłkowej. Starszy wiek ciężarnej i wyższe poziomy glikemii na czczo po porodzie predysponowały natomiast do rozwoju IGT (32). W wielu wypadkach okazuje się jednak, że zaburzenia, które rozwinęły się podczas ciąży, to również początek cukrzycy typu 1. W pracy Spornej w grupie 74 pacjentek, z już rozpoznaną cukrzycą po ciąży, ponad 50% miało rozpoznany typ 1 cukrzycy (43). Cukrzyca typu 1 rozwinęła się w krótszym czasie po ciąży niż cukrzyca typu 2, u pacjentek znamiennie szczuplejszych i młodszych. O typie cukrzycy w przyszłości nie decydowały takie parametry jak tydzień ciąży, w którym rozpoznano GDM, jak również poziom HbA1C w momencie rozpoznania GDM oraz masy urodzonych noworodków.

W badaniach Spornej wykazano, że aż u 27% pacjentek po przebytej GDM, po sześcioletnim okresie obserwacji, współczynnik masy ciała przekraczał wartość 29 kg/m2, a wiadomo, że otyłość to istotny czynnik ryzyka szeregu chorób (43). Warto w tym momencie zwrócić uwagę na wyniki Nurses’ Heart Study (NHS), które wyraźnie wskazuje na wzrost śmiertelności u kobiet z BMI>29/kg2 (44,45). Otyłość jest również niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej serca (CHD), co wykazano we Framingham Heart Study, jak i w cytowanym powyżej NHS. Wykazano w tych badaniach 3,3-krotny wzrost ryzyka zachorowania na CHD w grupie z BMI>29 kg/m2, w porównaniu z grupą kobiet, których BMI mieściło się poniżej 21 kg/m2, a 1,8-krotny w stosunku do kobiet z BMI pomiędzy 25 a 29 kg/m2.

Ryzyko zachorowania na CHD oceniono również w stosunku do współczynnika talia/biodro, będącego wyznacznikiem otyłości centralnej i okazało się, że ten parametr jest czulszym niż sam BMI predyktorem ryzyka zachorowania na CHD. Rexrode wykazał, że wartość współczynnika talia/biodro powyżej 0,88 w stosunku do wartości <0,72 wiązała się z 3,25 wyższym ryzykiem choroby wieńcowej (46).

Otyłość jest oprócz nietolerancji węglowodanów, nadciśnienia i zaburzeń lipidowych jedną ze składowych zespołu metabolicznego. Stanowi także czynnik ryzyka niektórych chorób nowotworowych, jak choćby raka endometrium, czy raka sutka oraz chorób pęcherzyka żółciowego (58). Pallardo i wsp. zwracają również uwagę na znaczenie dla rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej po ciąży współistnienia takich parametrów, jak: wysoki poziom triglicerydów, obecność nadciśnienia tętniczego oraz charakterystycznego rozkładu tkanki tłuszczowej (typ brzuszny otyłości) (48). Oprócz otyłości brzusznej, właśnie insulinooporność i towarzysząca jej hiperinsulinemia indukują zaburzenia lipidowe, a głównie hipertriglicerydemię. Już pod koniec lat 80, Reaven zwracał uwagę, że nawet umiarkowanie podwyższony poziom triglicerydów jest jedną z kluczowych składowych zespołu metabolicznego, prowadzącym do rozwoju kolejnych zaburzeń lipidowych (49).

Przedstawione obserwacje dowodzą, że pacjentki po przebytej cukrzycy ciążowej stanowią grupę ryzyka rozwoju zarówno zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jak i szeroko pojętego zespołu metabolicznego. Dlatego też pacjentki po przebytej cukrzycy ciążowej winny być poddane regularnej kontroli po ciąży. Wydaje się, że najlepiej, jeśli będzie to powtarzany test obciążenia glukozą, w sytuacjach, gdy pomiar glikemii na czczo oraz inne badane wykładniki zespołu metabolicznego będą nieprawidłowe.

Cukrzyca ciążowa stanowi wobec tego wyzwanie dla lekarzy diabetologów do włączenia odpowiednio ukierunkowanego postępowania, mającego na celu opóźnienie rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy w tej grupie pacjentek, a w przypadku rozpoznania cukrzycy, do zastosowania odpowiedniego postępowania terapeutycznego, koniecznego dla jej wyrównania i zapobiegania rozwojowi powikłań.

Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Katedra Ginekologii
i Położnictwa UM w Poznaniu
tel/ fax. 061 84 19 641
e-mail: ewaoz@post.pl

Piśmiennictwo:

  1. American Diabetes Association: clinical practice recommendations 1997. Diabetes Care 1997, 20 Suppl 1: S1-70.
  2. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997, 7:1183-97.
  3. Catalano P.M., Tyzbir E.D., Wolfe R.R. i wsp.:Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. Am .J. Physiol. 1993, 264: E60-E67.
  4. Crenshaw C., Jr.: Fetal glucose metabolism. Clin. Obstet. Gynecol. 1970, 3: 579-85.
  5. Hadden D.R.: Diabetes in pregnancy 1985. Diabetologia 1986, 1: 1-9.
  6. Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1997.
  7. Kinalski M., Krętowski A.: The changes in the humoral immune system during pregnancy with diabetes. Ginekol.Pol. 1999, 10: 800-6.
  8. Kjos S.L., Buchanan T.A.: Gestational diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1999, 23:1749-56.
  9. Hotamisligil G.S., Spiegelman B.M.: Tumor necrosis factor alpha: a key component of the obesity-diabetes link.0Diabetes 1994, 11: 1271-8.
  10. Boden G.: Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. Diabetes 1997, 1: 3-10.
  11. Kowalska I., Strączkowski M., Kinalska I.: Levels of leptin in plasma of patients with type 2 diabetes. Pol. Arch. Med. Wewn. 1998 6: 470-6.
  12. Cypryk K., Vilsboll T., Nadel I. i wsp.: Normal secretion of the incretin hormones glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucagon-like peptide-1 during gestational diabetes mellitus. Gynecol. Endocrinol. 2007, 1 :58-62.
  13. Bo S., Signorile A., Menato G. i wsp.: C-reactive protein and tumor necrosis factor-alpha in gestational hyperlycemia. J. Endocrinol. Invest. 2005, 9: 779-86.
  14. Kinalski M., Kuźmicki M., Telejko B. i wsp.: Tumor necrosis factor-alpha system in patients with gestational diaetes. Przegl. Lek. 2006, 4: 173-5.
  15. Lim S.C., Morgenthaler N.G., Subramaniam T. i wsp.: The relationship between adrenomedullin, metabolic factors, and vascular function in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007, 6: 1513-9.
  16. Nakamura M., Han B., Nunobiki O. i wsp.: Adrenomedullin: a tumor progression factor via angiogenic control. Curr. Cancer. Drug Targets 2006, 7: 635-43.
  17. Schalkwijk C.G., Stehouwer C.D.: Vascular complications in diabetes mellitus: the role of endothelial dysfunction. Clin. Sci. (Lond) 2005, 2: 143-59.
  18. Schram M.T., Stehouwer C.D.: Endothelial dysfunction, cellular adhesion molecules and the metabolic syndrome. Horm. Metab. Res. 2005, 37 (Suppl 1) :49-55.
  19. Stam F., Schalkwijk C.G., van G.C. i wsp.:Advanced glycation end-product peptides are associated with impaired renal function, but not with biochemical markers of endothelial dysfunction and inflammation, in non-diabetic individuals. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 3: 677-82.
  20. Hotamisligil G.S.: The role of TNFalpha and TNF receptors in obesity and insulin resistance. J. Intern. Med. 1999, 6: 621-5.
  21. Hotamisligil G.S.: Mechanisms of TNF-αlpha-induced insulin resistance. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 1999, 2: 119-25.
  22. Stehouwer C.D., Lambert J., Donker A.J.: Endothelial dysfunction and pathogenesis of diabetic angiopathy. Cardiovasc. Res .1997, 1: 55-68.
  23. Cypryk K., Czupryniak L., Wilczynski J., Lewinski A.: Diabetes screening after gestational diabetes mellitus: poor performance of fasting plasma glucose. Acta Diabetol. 2004, 1: 5-8.
  24. Efendic S., Hanson U., Persson B .i wsp.: Glucose tolerance, insulin release, and insulin sensitivity in normal-weight women with previous gestational diabetes mellitus. Diabetes 1987, 4: 413-9.
  25. Claesson R., Aberg A., Marsal K.: Abnormal fetal growth is associated with gestational diabetes mellitus later in life: population-based register study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007, 6: 652-6.
  26. Gunter H.H., Scharf A., Hertel H. i wsp.: Perinatal morbidity in pregnancies of women with preconceptional and gestational diabetes mellitus in comparison with pregnancies of non-diabetic women. Results of the perinatal registry of Lower Saxony, Germany. Z Geburtshilfe Neonatol. 2006, 6: 200-7.
  27. Lapolla A., Dalfra M.G., Bonomo M .i wsp.: Can plasma glucose and HbA1c predict fetal growth in mothers with different glucose tolerance levels? Diabetes Res. Clin. Pract. 2007, 9.
  28. Langer O., Yogev Y., Most O.: Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005, 4: 989-97.
  29. Langer O., Yogev Y., Xenakis E.M.: Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005, 6: 1768-76.
  30. Yogev Y., Langer O.: Pregnancy outcome in obese and morbidly obese gestational diabetic women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007, 19.
  31. Aberg A.E., Jonsson E.K., Eskilsson I. i wsp.: Predictive factors of developing diabetes mellitus in women with gestational diabetes. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002, 1: 11-6.
  32. Dalfra M.G., Lapolla A., Masin M. i wsp.: Antepartum and early postpartum predictors of type 2 diabetes development in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab. 2001, 6: 675-80.
  33. Buschard K., Buch I., Molsted-Pedersen L. i wsp.: Increased incidence of true type I diabetes acquired during pregnancy. Br. Med. J. (Clin Res Ed) 1987, 294: 275-9.
  34. Buschard K., Hougaard P., Molsted-Pedersen L.: Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus diagnosed during pregnancy: a clinical and prognostic study. Diabetologia 1990, 1: 31-5.
  35. Petersen J.S., Dyrberg T., Damm P. i wsp.: GAD65 autoantibodies in women with gestational or insulin dependent diabetes mellitus diagnosed during pregnancy. Diabetologia 1996, 11: 1329-33.
  36. Belfiore F., Mogensen C.E.: Nowe poglądy na cukrzycę i jej leczenie. Karger AE, 2002.
  37. Cypryk K., Loba J., Wilczynski J. i wsp.: Evaluation of carbohydrate metabolism in women with previous gestational diabetes mellitus. Ginekol. Pol. 1994,12: 665-70.
  38. Konarzewska J., Wojcikowski C.: Risk of diabetes mellitus after pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus (GDM). Ginekol. Pol. 2004, 10: 754-9.
  39. Wender-Ozegowska E., Sporna M,. Zawiejska A. i wsp.: Występowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej. Ginekol. Pol. 2007, 78: 223-8.
  40. Kjos S.L.: After pregnancy complicated by diabetes: postpartum care and education. Obstet. Gynecol. Clin. Noh. Am. 2007, 2: 335-49.
  41. Schaefer-Graf U.M,. Buchanan T.A., Xiang A.H. i wsp.: Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002, 4: 751-6.
  42. Buchanan T.A., Xiang A.H., Kjos S.L. i wsp.: Antepartum predictors of the development of type 2 diabetes in Latino women 11-26 months after pregnancies complicated by gestational diabetes. Diabetes 1999, 12: 2430-6.
  43. Sporna M.: Występowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz ocena czynników ryzyka ich rozwoju u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej. Rozprawa doktorska.Poznań, 2005.
  44. Manson J.E., Willett W.C., Stampfer M.J. i wsp.: Body weight and mortality among women. N. Engl. J. Med. 1995, 11: 677-85.
  45. Willett W.C., Manson J.E., Stampfer M.J. i wsp.: Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the ‘normal’ weight range. JAMA 1995, 6: 461-5.
  46. Rexrode K.M., Carey V.J., Hennekens C.H. i wsp.: Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. JAMA 1998, 21: 1843-8.
  47. Iemura A., Douchi T., Yamamoto S. i wsp.: Body fat distribution as a risk factor of endometrial cancer. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2000, 6: 421-5.
  48. Pallardo F., Herranz L., Garcia-Ingelmo T. i wsp.: Early postpartum metabolic assessment in women with prior gestational diabetes. Diabetes Care 1999, 7: 1053-8.
  49. Reaven G.M.: Are insulin resistance and/or compensatory hyperinsulinemia involved in the etiology and clinical course of patients with hypertension? Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995, (Suppl 1):S2-S5.

Comments are closed.