Czy potrafimy leczyć otyłość?

Czy potrafimy leczyć otyłość?

Czy potrafimy leczyć otyłość?

Summary

Data for preventive, pharmacologic and surgical treatment of obesity from the latest guidelines and metaanalyses evaluating the efficacy of the treatments are reported. Primary care doctors are encouraged to answer the questions asked in the paper and discuss positive as well as critical answers.

Słowa kluczowe: otyłość, leczenie zachowawcze, leczenie chirurgiczne.

Keywords: obesity, preventive treatment, surgical treatment.


Prof. dr hab. n. med. Barbara Krzyżanowska-Świniarska
Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PAM
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka

Otyłość to pandemia XXI wieku, będąca zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, ale także dla życia. W 2000 roku na świecie zmarło z powodu otyłości około 3mln osób (1). Jednak w różnych grupach wiekowych zależność między BMI i WHR a śmiertelnością z wszystkich przyczyn jest złożona i przybiera kształt litery U z najniższym punktem w okolicy BMI 25 kg/m2, a ponadto związana jest z płcią (większe ryzyko u kobiet) i wiekiem. Największym ryzykiem zgonu obarczone są osoby z otyłością olbrzymią (BMI>40 kg/m2), których odsetek wzrasta szybciej, niż pozostałych otyłych (2). Liczba zgonów z powodu otyłości w Polsce nie jest znana (4), mimo że w latach 2000-2002 19% mieszkańców w wieku 20-75 lat cierpiało na otyłość (BMI>30 kg/m2), a 32-34% osób miało nadwagę, czyli około 15,7 mln Polaków miało problem z nadmierną masą ciała (5,6). Na pewno fakt, że w Stanach Zjednoczonych w 2004 roku odsetek otyłych mieszkańców w porównywalnym wieku wynosił 32% (1), a w Anglii 21% (8) nie jest pocieszający. Oprócz poważnych skutków zdrowotnych otyłości towarzyszą konsekwencje ekonomiczne. Są to nie tylko pieniądze wydane z budżetu na ochronę zdrowia, np. 93 miliardy dolarów w USA (9), ale także koszty społeczne (absencja chorobowa, renty inwalidzkie) i rodzinne (trudności ze znalezieniem pracy, wydatki na leki). Nic więc dziwnego, że programy zapobiegania i skutecznego leczenia otyłości stały się priorytetem dla gremiów odpowiedzialnych za ochronę zdrowia w wielu krajach świata.

W 1998 roku w Stanach Zjednoczonych ukazał się pierwszy, obszerny przewodnik leczenia otyłości (10), w 2005 roku – wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Internistów (11), a w 2007 – wytyczne dla lekarzy opieki podstawowej, opublikowane przez Mayo Clinic (12). Prawie wszystkie kraje Europy także posiadają swoje wytyczne leczenia otyłości, z których większość powstała w latach 1996-1998 i została aktualizowana między rokiem 2004-2008, np. w Anglii (13). Ze zbiorczych opracowań przewodników leczenia otyłości dla Europy należy wymienić zalecenia Obesity Management Task Force Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością (EASO) z 2004 roku (14). Polskie zalecenia, zgodne z wytycznymi EASO przedstawiła profesor Zahorska-Markiewicz (15). W maju 2008 Obesity Management Task Force Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością zaktualizowała wytyczne leczenia otyłości (16). W publikacji dokonano przeglądu najważniejszych wytycznych w krajach Europy, a rekomendacje oparto na badaniach spełniających kryteria EBM (Evidence Based Medicin). Do składu grupy roboczej dołączono przedstawiciela International Federation for the Surgery of Obesity. Ukazały się również osobne wskazania do leczenia chirurgicznego otyłości (17), które zyskuje coraz więcej zwolenników zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Otyłość stała się przedmiotem zainteresowania nie tylko diabetologów, hipertensjologów i kardiologów, ale także gastrologów (18).

Wszystkie wytyczne zgodnie podkreślają, że podstawową metodą leczenia otyłości jest zmiana nawyków żywieniowych (zalecenia dietetyczne), zwiększenie aktywności fizycznej i modyfikacja stylu życia. Leczenie farmakologiczne wdraża się, gdy dwie pierwsze metody nie przynoszą spodziewanego efektu w postaci założonego tempa redukcji masy ciała. Leczenie chirurgiczne zarezerwowane jest dla pacjentów z otyłością olbrzymią (BMI>40 kg/m2), u których modyfikacja stylu życia i leczenie farmakologiczne było nieskuteczne i u których występują co najmniej 2 powikłania (nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca typu 2, bezdech senny).

Leczenie dietetyczne

Podstawową zasadą leczenia dietetycznego jest uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego przez zmniejszenie gęstości energetycznej diety (kalorie w produkcie dzielone przez jego masę) i ograniczenie wielkości spożywanych posiłków. W zależności od liczby kalorii stosuje się diety bardzo niskokaloryczne (very low calorie diets, VLCD) zawierające poniżej 800 kcal/dobę, diety niskokaloryczne (low calorie diets, LCD) o zawartości 800-1200 kcal/dobę i ubogokaloryczne diety zrównoważone (hypocaloric balanced diets, HBD), mające 1200 i więcej kcal/dobę. Diety VLCD są to zwykle diety płynne, zarezerwowane do stosowania w lecznictwie zamkniętym, u ograniczonej liczby chorych i, podobnie jak LCD, przez krótki czas (16).

Chociaż od wielu lat trwają gorące dyskusje na temat skuteczności różnych diet stosowanych w leczeniu otyłości, to badania randomizowane nie udowodniły jednoznacznie wyższości żadnej z diet, takich jak: niskowęglowodanowa Atkinsa, wysokobiałkowa-niskowęglowodanowa, niskotłuszczowa Ornisha i dieta Strażników Wagi (19). Niejednoznaczne są opinie na temat popularnej w naszym kraju diety o niskim wskaźniku glikemicznym (20). Ostatnio pojawiły się informacje, że dieta ubogowęglowodanowa może zapobiegać powikłaniom narządowym otyłości, redukując wahania glikemii (21).

Najczęstszym sposobem ograniczenia kalorii w diecie jest zmniejszenie zawartości tłuszczu. Prowadzi to do zmniejszenia gęstości energetycznej diety, a dodatki warzyw, owoców i produktów gruboziarnistych pozwalają zachować dotychczasową objętość posiłku (22). Prawie wszystkie przytoczone przewodniki leczenia otyłości zgodnie zalecają dietę ubogokaloryczną zrównoważoną, o małej zawartości tłuszczu (<30%), nasyconych kwasów tłuszczowych (<10%) i optymalnej ilości błonnika (>25 g) z deficytem około 500-600 kcal. Dieta taka pozwala na zmniejszenie masy ciała o około 0,5 kg/tydzień. Podkreśla się również, że dieta winna być opracowana indywidualnie, przez dietetyka, a deficyt kalorii wyliczony w odniesieniu do wieku, płci, aktywności zawodowej i stopnia otyłości.

Zwiększenie aktywności fizycznej

Ćwiczenia fizyczne to sposób wydatkowania energii pozwalający kontrolować bilans energetyczny organizmu. O istotnej roli ćwiczeń fizycznych w utrzymaniu zmniejszonej masy ciała świadczą badania opublikowane w 2004 roku, w których wykazano, że wśród osób, które straciły na wadze 30 kg i nie przytyły w ciągu 5 lat, tylko 9% nie wykonywało regularnych ćwiczeń fizycznych (23). Powszechnie zaleca się ćwiczenia aerofobowe, niekiedy w odciążeniu (basen), trwające 30-60 minut dziennie, przez 5-7 dni w tygodniu. Ćwiczenia powinny być dostosowane do stanu zdrowia i sprawności otyłego. Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi chorego na NEAT (nonexercise activity thermogenesis) – wydatkowanie energii niezwiązane z ćwiczeniami fizycznymi. W myśl powiedzenia, że nawet najmniejsza aktywność jest lepsza niż żadna, należy przekonać otyłego, że „lepiej siedzieć niż leżeć, lepiej stać niż siedzieć” itd. Udowodnili to Levine i wsp. (24), którzy wykazali, że zmiana pozycji i ruchy ciała w czasie siedzenia i chodzenie z prędkością 1,6 km/godz. zwiększają tempo przemian metabolicznych o 54% i 154% w porównaniu do siedzenia bez ruchu.

Zmiana zachowań

Zarówno zmiana sposobu odżywiania, jak i zwiększenie aktywności fizycznej wymaga zmiany dotychczasowych zachowań otyłego. Zagadnienie to najlepiej opracowano w zaleceniach Thompsona i wsp. (12). Problemem dla pacjenta jest opieranie się pokusie, nowe procesy poznawcze, radzenie sobie z sytuacjami trudnymi emocjonalnie i tłumienie emocji. Pomocną rolę odgrywa samokontrola pacjenta, zmiana sposobu myślenia o leczeniu z wyznaczaniem kolejnych, krótkoterminowych, realnych celów (ograniczenia dietetyczne, aktywność fizyczna), wiara w siebie oraz wsparcie w rodzinie i wsparcie społeczne. Wiele tych zagadnień przerasta wiedzę lekarza i wymaga ścisłej współpracy z psychologiem.

Leczenie farmakologiczne

Historia farmakologicznego leczenia otyłości rozpoczęła się w Stanach Zjednoczonych w 1947 roku, kiedy FDA (Food and Drug Administration) wydała zgodę na leczenie otyłości dezoksyefedryną (Hydrin). W kolejnych latach pojawiły się fenmetrazyna (1956) i fenteramina (1959), ze wskazaniem do krótkotrwałego (12 tygodni) leczenia otyłości. Długofalowe, farmakologiczne leczenie otyłości rozpoczęło się w 1992 roku modnym wówczas połączeniem fenfluraminy i fenteraminy (fen-fen), wycofanych ze sprzedaży w hipermarketach w 1995 roku ze względu na objawy uboczne. Podobny los w 1997 roku spotkał deksfenfluraminę, stosowaną wcześniej z powodzeniem w Europie (25,26). W tym samym roku w Stanach Zjednoczonych, a w 1999 roku w krajach Unii Europejskiej dopuszczono do stosowania sibutraminę (Merida), hamującą wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (27). W 1998 roku na rynek farmaceutyczny trafił orlistat (Xenical) hamujący lipazy żołądkowo-jelitowe, a w 2006 dopuszczono do obrotu na terytorium Unii Europejskiej rymonabant (Acomplia), selektywnego antagonistę receptora endokannabinoidowego CB1. Leki do leczenia otyłości zarejestrowane w Polsce to sibutramina i orlistat.

Cytowane wcześniej wytyczne leczenia otyłości prezentują zgodne stanowisko, że leczenie farmakologiczne wdrażać należy u otyłych z BMI >30 kg/m2 i BMI >27 kg/m2, jeśli współistnieją choroby zależne od otyłości, a chorzy słabo albo wcale nie zareagowali na leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym. Leczenie farmakologiczne niewątpliwie pomaga pacjentowi uniknąć efektu jo-jo, zmniejszyć metaboliczne konsekwencje otyłości oraz liczbę leków stosowanych z powodu chorób towarzyszących. Niestety, powszechna wiara w cudowną moc „tabletki dobrej na wszystko” sprawia, że większość otyłych pacjentów wierzy tylko w ten sposób leczenia.

Dotychczasowa ocena efektywności leczenia farmakologicznego potwierdza, że jest ono dość skuteczne, ale zawsze w skojarzeniu z leczeniem dietetycznym i zwiększoną aktywnością ruchową. W 2007 roku roku ukazała się najnowsza metaanaliza randomizowanych badań, oceniających wyniki leczenia sibutraminą i orlistatem przez co najmniej rok (niektóre z kontrolą po roku od zaprzestania leczenia), do której włączono opublikowane w tym samym roku wyniki 4 wieloośrodkowych badań klinicznych rimonabantu (RIO, Rimonabant In Obesity): RIO-North America (ok. 3000 uczestników), RIO-Europe, RIO-Lipids i RIO-Diabetes liczące około 1000 uczestników (28). Oceniono wyniki 10 badań z sibutraminą (w tym 3 u osób z cukrzycą typu 2), 16 badań z orlistatem (5 u osób z cukrzycą typu 2 i 2 u otyłych z zaburzeniem tolerancji węglowodanów). Średnia roczna redukcja masy ciała wynosiła: dla sibutraminy (w dawce 15 mg) 4,2 kg (3,6-4,7 kg), dla orlistatu (120 mg) 2,9 kg (2,5-3,3 kg) i dla rymonabantu (20 mg) 4,7 kg (4,1-5,3 kg). Zmniejszenie masy ciała było więc porównywalne z leczeniem zachowawczym, ale łatwiej uzyskiwano zalecane 5-10% obniżenia masy ciała (np. dla orlistatu u 21% leczonych, dla sibutraminy – 32%). Należy podkreślić, że wszystkim badaniom towarzyszyła dieta z ograniczeniem kalorii, niektórym także obowiązek wykonywania dodatkowych ćwiczeń fizycznych.

Orlistat zmniejszał ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, zmniejszał stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji LDL w surowicy u chorych z cukrzycą, ułatwiał kontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego. Dominującym objawem ubocznym były dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Sibutramina, w porównaniu z placebo, ułatwiała pacjentom (10-30%) utrzymanie zmniejszonej masy ciała przez kolejny rok, nie wpływała istotnie na glikemię, zmniejszała stężenia triglicerydów (TG) i zwiększała stężenia cholesterolu HDL w surowicy. Objawy uboczne to nieznacznie zwiększone ciśnienie skurczowe i częstość tętna, bezsenność, suchość w ustach i zaparcia u 7-20% leczonych. Rymonabant obniżał ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, zwiększał stężenie cholesterolu HDL, obniżał stężenia TG w surowicy, zmniejszał glikemię i hemoglobinę A1C u chorych z cukrzycą typu 2. Niestety, zwiększał częstość zaburzeń nastroju i depresji. Nie udowodniono też w sposób przekonujący korzystnego działania rymonabantu na zmniejszenie ryzyka miażdżycy naczyń w badaniu STRADIVARIUS (The Strategy to Reduce Atherosclerosis Development Involving Administration of Rimonabant – The Intravascular Ultrasound Study) (29). Z tego powodu w 2007 roku FDA wycofała zezwolenie na stosowanie rymonabantu w USA, a Europejska Agencja do Oceny Produktów Medycznych (EMEA) nie podjęła jeszcze ostatecznej decyzji o losach leku zarejestrowanego wcześniej w wielu krajach Europy (30). Zakończono badanie nad następcą rymonabantu o mniej nasilonych objawach ubocznych – taranabantem (31).

W leczeniu farmakologicznym otyłości próbuje się stosować niektóre leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI – selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna) i inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (bupropion), przeciwpadaczkowe (topiramat i zonisamid), a także od dawna znaną w leczeniu cukrzycy typu 2 metforminę (11).

Rozpoczynając leczenie farmakologiczne należy pamiętać o przeciwwskazaniach, poinformować pacjenta o zaletach (spodziewany efekt) i ryzyku leczenia (objawy uboczne). Wybór leku zależy od chorób towarzyszących, objawów ubocznych, tolerancji preparatu i odpowiedzi na leczenie (14). Skuteczność leczenia (zmniejszenie masy ciała o 5% u otyłych, 3% u chorych z cukrzycą typu 2) należy oceniać po 3 miesiącach i przy braku poprawy zaprzestać leczenia (16). Bezpieczny czas terapii to 12 miesięcy.

Ponad miliard otyłych osób na świecie nadal oczekuje na „cudowną tabletkę”, pozwalającą bez większego wysiłku uzyskać zmniejszenie masy ciała i lepszą jakość życia. To właśnie dla nich naukowcy pracują nad skomplikowaną regulacją głodu i sytości, a koncerny farmaceutyczne poszukują substancji blokujących albo stymulujących poszczególne składowe układów regulujących zachowanie żywieniowe, bądź produktów genów zaangażowanych w patogenezę otyłości. Ich wynikiem są próby stosowania polipeptydu trzustkowego (PP) i jego syntetycznych analogów (blokada receptora Y5 i Y2), peptydu YY3-36 i analogów oksyntomoduliny (32). Dzięki tym badaniom niektóre leki przeciwcukrzycowe, takie jak eksenatyd (Byetta) z grupy mimetyków inkretyn, liraglutyd – analog peptydu glukagonopodobnego-1 (GLP1), pramlintyd (Symlin), syntetyczny analog ludzkiej amyliny (33). czy będący po pierwszej fazie badań selektywny inhibitor 11-β dehydrogenazy hydroksysterydowej, oznaczony symbolem PF-00915275 (33), mogą trafić na listę leków stosowanych w otyłości. Nie spełniły pokładanych nadziei na skuteczne leczenie milionów otyłych leptyna i szczepionka „antyghrelinowa”.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne to kolejny, efektywny sposób leczenia otyłości. Liczba operacji bariatrycznych narasta lawinowo. Niestety, stosunkowo dużo z nich wykonuje się „na życzenie” pacjenta, a także w ośrodkach o małym doświadczeniu. Nic więc dziwnego, że w 2008 roku ukazały się interdyscyplinarne, europejskie wytyczne chirurgicznego leczenia ciężkich postaci otyłości (35), w zasadzie zgodne z zaleceniami internistów. Leczenie chirurgiczne należy stosować u otyłych w wieku między 10-60 rokiem życia, z BMI ≥40 kg/m2, także u osób z BMI 35-40 kg/m2 i problemami psychologicznymi oraz chorobami towarzyszącymi otyłości, które mogą się cofnąć albo złagodzić swój przebieg po leczeniu. Leczyć należy otyłych, u których nie udało się zredukować masy ciała mimo poprawnego, kompleksowego leczenia zachowawczego. Kwalifikować do leczenia chirurgicznego powinien zespół specjalistów, składający się z internisty, chirurga, anestezjologa, psychologa lub psychiatry, fizjologa żywienia/dietetyka i pielęgniarki środowiskowej (warunek rzadko spełniany). Oprócz rutynowej oceny stanu zdrowia i wydolności oddechowo-krążeniowej oraz optymalnego leczenia chorób towarzyszących, pacjent musi być poinformowany o korzyściach i powikłaniach leczenia, o konieczności stosowania odpowiedniej diety i stałej kontroli lekarskiej po zabiegu. W przeciwwskazaniach do leczenia operacyjnego na szczególne podkreślenie zasługuje brak wcześniejszych prób leczenia zachowawczego, które umieszczono na pierwszym miejscu. Przeciwwskazane jest ponadto leczenie chirurgiczne pacjentów, którzy nie będą uczestniczyć w długotrwałej kontroli pooperacyjnej, pacjentów z czynnymi chorobami psychicznymi, z depresją i zaburzeniami osobowości, z ciężkimi chorobami zagrażającymi życiu, osób uzależnionych od alkoholu i leków, a także pacjentów, którzy mają ograniczoną zdolność samokontroli i nie mają wsparcia w rodzinie. Śmiertelność operacyjna i pooperacyjna jest mała i zależy od stanu pacjenta, wieku i płci oraz doświadczenia ośrodka, w którym chory jest operowany. Najczęstszą przyczyną zgonów jest zatorowość płucna, rozejście zespolenia i zakażenia. Należy pamiętać, że leczenie chirurgiczne, w zależności od zastosowanej metody i czasu od zabiegu, może powodować długo utrzymujące się wymioty, niedrożność w miejscu opaski lub zespolenia, zespół dumping i niedawno opisaną endogenną hiperinsulinemię i hipoglikemię (być może związaną ze zmianą stężeń i aktywności hormonów przewodu pokarmowego w następstwie operacji). Nawet po zaadaptowaniu się pacjenta do zmienionych warunków anatomicznych mogą pojawić się niedobory żelaza, witaminy B12 oraz witaminy D z objawami osteoporozy, a także kamica pęcherzyka żółciowego (36). Mimo to, leczenie chirurgiczne jest najlepszą metodą pozwalającą uzyskać znaczną i długotrwałą redukcję masy ciała, z największą szansą na redukcję zaburzeń metabolicznych i objawów chorób towarzyszących, szczególnie przy zastosowaniu technik laparoskopowych.

W leczenie otyłości włączają się aktywnie gastrolodzy. Oferują endoskopowe zakładanie balonu, który zmniejsza objętość żołądka. Opinie na temat tej metody leczenia nie są jednoznaczne, ale jest ona stosunkowo prosta, bezpieczna, wspiera edukację i modyfikację zachowań. Może być pierwszym etapem leczenia pacjentów z otyłością olbrzymią, przygotowywanych do leczenia operacyjnego albo stanowić alternatywę w przypadku dyskwalifikacji do zabiegów chirurgicznych (37).

Przyglądając się cytowanym przewodnikom leczenia otyłości odnosi się wrażenie, że nie ma nic prostszego niż ich wdrożenie. Z drugiej strony wiadomo, że w dłuższym przedziale czasu leczenie otyłości jest mało skuteczne. Przyczyny tego zjawiska leżą zarówno po stronie pacjenta, jak i lekarza.

Pacjent najczęściej zniechęca się z powodu wcześniejszych, nieudanych prób leczenia, brak mu albo ma niedostateczną motywację, brak wiedzy i wsparcia ze strony rodziny i środowiska, obawia się niedogodności związanych z zaleceniami oraz kosztów leczenia. Nakładają się na to czynniki środowiskowe i kulturowe.

Natomiast lekarz nie ma dla pacjenta czasu lub brakuje mu wiedzy, jak udzielić porady (dieta, modyfikacja zachowań), frustruje się z powodu nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta i nie bardzo wierzy w skuteczność leczenia. Nic więc dziwnego, że coraz częściej pacjenci sięgają po niekonwencjonalne, niesprawdzone metody leczenia, wykupują w aptekach suplementy diety, leki ziołowe i homeopatyczne o nieudowodnionej przydatności.

Spróbujmy więc odpowiedzieć sobie na pytanie czy potrafimy leczyć otyłość? Zastanówmy się, gdzie leży przyczyna, jeśli odpowiedź brzmi „nie” i podzielmy się doświadczeniami, jeśli odpowiedź brzmi „tak”. Może zrobimy to za rok na II Zjeździe Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością?

Adres do korespondencji:
prof. Barbara Krzyżanowska-Świniarska
Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PAM
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
tel. 091 425 35 50, fax. 091 425 35 52
e-mail: bksam@pam.szczecin.pl

Piśmiennictwo:

  1. The Word Health Organisation Raport. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 2002.
  2. Ogden C.L, Yanowski S.Z, Carroll M.D. i wsp.: The epidemiology of obesity. Gastroenterol.2007, 132: 2087-2102.
  3. Neovius M., Teixeira-Pinto A., Rasmussen F.: Shift in the composition of obesity in young adult men in Sweden over a third of a century. Int. J. Obes. [Epub ahead of print] 2007.
  4. GUS. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia, 2002
  5. Krzyżanowska-Świniarska B., Świniarska M., Macuk J. i wsp.: Epidemiologia i ekonomiczne aspekty otyłości. Med. Metab. 2004, 4 (supl 6): 22-23.
  6. www.natpol.pl.
  7. Ogden C.L, Yanowski S.Z, Carroll M.D. i wsp.: The epidemiology of obesity. Gastroenterol. 2007, 132: 2087-2102.
  8. Rennie K.L, Jebb S.A.: Prevalence of obesity in Great Britain. Obes. Rev. 2005, 6: 11-12.
  9. Wee C.C., Phillips R.S., Legedza A.T.R. i wsp.: Health care expenditures associated with overweight and obesity among US adults: Importance of age and race. Am. J. Public Health 2005, 95: 59-165.
  10. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults n The Evidence Report. Obes. Res. 1998, 6 (suppl 2): 51-209.
  11. Snow V., Barry P., Fitterman N. i wsp.: Pharmacological and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2005, 142: 525-531.
  12. Thompson W.G., Cook D.A., Clark M.M. i wsp.: Treatment of obesity. Mayo Clin. Proc. 2007, 82: 93-102.
  13. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: guidance on the prevention, identifi cation, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE, London. 21 January 2008: http://www.nice.org.uk/CG43NICEGuideline.pdf.
  14. Hainer V., Finer N., Tsigos C. i wsp.: Managment of obesity in adults: project for european primare care. Int. J. Obes. 2004, 28: 5226-5231.
  15. Zahorska-Markiewicz B.: Strategie postępowania w leczeniu otyłości. Med. Dypl. 2004, 13: 2-4.
  16. Tsigos C., Hainer V., Basdevant A. i wsp.: Management of obesity in adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts. 2008, 1: 106-116.
  17. Fried M., Hainer V., Basdevant A. i wsp.: Inter-disciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity. 2007.
  18. Kaplan L.M., Klein S., Boden G. i wsp.: Report of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute Obesity Task Force. Gastroenterol. 2007, 132: 2272-2275.
  19. Dansinger M.L., Gleason J.A., Griffith J.L. i wsp.: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005, 293: 43-53.
  20. Bahadori B., Yazdani-Biuki B., Krippl P. i wsp.: Low-fat, high-carbohydrate (low-glycaemic index) diet induces weight loss and preserves lean body mass in obese healthy subjects: results of a 24-week study. Diab. Obes. Metabol. 2005, 7: 290-293.
  21. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J. i wsp. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk-a meta-analysis of observational studies. Am. J. Clin. Nut. 2008, 87: 627-37.
  22. Howard B.V., Manson J.E., Stefanick M.L., i wsp.: Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. JAMA 2006, 295: 39-49.
  23. Sternfeld B., Wang H., Quesenberry C.P. Jr. i wsp.: Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of Women’s Health Across the Nation. Am. J. Epidemiol. 2004, 160: 912-922.
  24. Levine J.A, Schleusner S.J, Jensen M.D.: Energy expenditure of nonexercise activity. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72: 1451-1454.
  25. Yanovski S.Z.: Pharmacotherapy for obesity – promise and uncertainty. N. Engl. J. Med. 2005, 20: 2187-2189.
  26. Coleman E.: Anorectics on trialas: half century of federal regulation of prescription appetite supressants. Ann. Intern. Med. 2005, 143:380-385.
  27. Arterburn D.E., Crane P.K., Veenstra D.L.: The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch. Intern. Med. 2004, 164: 994-1003.
  28. Rucker D., Padwal R., Li KS. i wsp.: Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ 2007, 335:1194-1199.
  29. Rumsfeld J.S, Brahmajee K. Nallamothu B.K.: The Hope and Fear of Rimonabant. JAMA 2008, 299: 1601-1602.
  30. www.medscape.com.
  31. A two year safety and efficacy study in obese patients. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00131404?term=Obesity+and+taranabant&rank=1, 2008.
  32. Field B.C.T., Wren A.M., Cooke D. i wsp.: Gut hormones as potential new targets for appetite regulation and the treatment of obesity. Drugs 2008, 68: 147-163.
  33. Zięba R.: Otyłość: przegląd aktualnie stosowanych leków. Post. Hig. Med. Dosw. 2007, 61: 612-626.
  34. Courtney R., Stewart PM., Toh M. i wsp.: Modulation of 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activity biomarkers and pharmacokinetics of PF-00915275, a selective 11betaHSD1 inhibitor. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93:550-556.
  35. Fried M., Hainer W., Basdevant A. i wsp.: Interdisciplinary European Guidelines on Surgery. Obesity Facts. 2008, 1: 52-59.
  36. Bult M.J.F., van Dalen T., Muller AF.:Surgical treatment of obesity. Eur. J. Endocrinol. 2008, 158: 135-145.
  37. Fernandes M., Atallah A.N., Soares B.G.O. i wsp.: Intragastric balloon for obesity (Review). The Cochrane Library 2008: 1.

Comments are closed.