Kliniczna definicja i ocena otyłości

Kliniczna definicja i ocena otyłości

Kliniczna definicja i ocena otyłości

Summary

This article is an attempt to define obesity. It also summarizes available data on the clinical significance of obesity and methods of assessing and quantifying it.

Słowa kluczowe: otyłość, wskaźnik masy ciała, powikłania narządowe.

Keywords: obesity, Body Mass Index, organ damage, complications.


Dr med. Małgorzata Bernas
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Czech

Otyłość jest stanem patologicznego zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej, będącej integralną składową organizmu. Z tego faktu może wynikać uszkodzenie czynności i struktury poszczególnych narządów lub układów. Zwiększa się ryzyko skrócenia średniego oczekiwanego okresu życia. Jest to więc choroba, która nawet jeśli organizm o zwiększonej ilości tkanki tłuszczowej nie wykazuje objawów patologicznych grozi, w miarę przedłużania się jej trwania, rozwojem wielu powikłań narządowych i ogólnych.

Ilość tłuszczu w organizmie

W definicji otyłości należy zawsze łączyć nadmiar tkanki tłuszczowej ze skutkami patofizjologicznymi tego stanu. Tkanka tłuszczowa składa się z około 65% tłuszczu, 30% wody i 5% białek. Przyjmuje się, iż umowną granicą, od której rozpoczyna się otyłość, jest wartość 120% prawidłowej masy. Obok otyłości używa się w praktyce pojęcia „nadwaga”, przy czym uznaje się, iż w tej klasie mieszczą się osoby o rzeczywistej masie ciała między 100 a 120% prawidłowej masy ciała.

W warunkach normalnych ilość tłuszczu nie przekracza 15% rzeczywistej masy ciała u dorosłych mężczyzn i 20% kobiet. Wartości te zależą jednak w dużej mierze od czynników konstytucyjnych, wieku, płci, warunków środowiska. Umownie można stwierdzić, że otyłość pojawia się wtedy, gdy podane odsetki określające udział masy tłuszczu w ogólnej masie ciała zwiększają się o 50% lub więcej, niezależnie od masy innych elementów składowych ciała. Tak więc o otyłości można mówić wtedy, gdy masa tłuszczu u mężczyzny jest większa niż 22% należnej masy ciała i – odpowiednio – większa niż 30% należnej masy ciała u kobiety. Otyłość istnieje także wtedy, kiedy zwiększenie ilości tłuszczu do wartości większych aniżeli 50% wartości należnych wyrównywane jest przez jednoczesny ubytek masy mięśni lub wody, tak że ogólna masa ciała może być bliższa należnej. W rozpoznawaniu otyłości duże znaczenie ma więc określenie masy tkanki tłuszczowej, a nie ogólnej masy ciała. Te dwie wielkości nie są w pełni zależne (tabela 1).

 

Tabela 1. Ilość tłuszczu w organizmie
Masa ciała Mężczyźni
zawartość tłuszczu w %
Kobiety
zawartość tłuszczu w %
Prawidłowa 9-18 14-28
Nadwaga 19-22 29-32
Otyłość > 22 > 32

 

Fałd tkanki podskórnej. W otyłości grubość fałdu tkanki podskórnej nad grzebieniem łopatki od tyłu, na brzuchu w okolicy pępka przekracza 15 mm u mężczyzn i 25 mm u kobiet. Dokładność tego pomiaru zmniejsza się w przypadku bardzo grubego fałdu.

Wielkość masy ciała i rzeczywista ilość tłuszczu w organizmie mierzona różnymi metodami wykazuje dobrą korelację z grubością fałdu tkanki tłuszczowej mierzoną specjalnym przyrządem, np. ponad łopatką lub ponad mięśniem trójgłowym ramienia. Zarówno grubość fałdu tkanki podskórnej, jak i ilość tłuszczu w organizmie osób bez otyłości zależy od wieku i płci. W otyłości korelacja taka zanika.

Wskaźnik masy ciała. Z uwagi na znaczącą współzależność między wynikami oznaczeń ilości tkanki tłuszczowej metodami bezpośrednimi i metodami pośrednimi, w praktyce rozpowszechniły się te ostatnie jako łatwiejsze i prostsze. Dotyczy to także niektórych wzorów na ustalenie nadmiaru masy ciała. Za najbardziej miarodajny uznano wskaźnik masy ciała (Body Mass Index, BMI)
bmi

zwany dawniej wskaźnikiem Queteleta (tabela 2). Jego wielkość (u kobiet większa od 27) wskazuje na nadmiar masy ciała. Odpowiednia graniczna wielkość u mężczyzn wynosi 25. Na wskaźnik BMI, oprócz masy tkanki tłuszczowej, wpływa płeć, wiek, antropologiczny typ budowy ciała oraz wytrenowanie. W praktyce za otyłość uznaje się stan charakteryzujący się BMI >30. BMI >40 wskazuje na otyłość z bezpośrednim zagrożeniem życia, charakteryzującą się znacznie podwyższonym ryzykiem zgonu.

 

Tabela 2. Klasyfikacja nadwagi i otyłości u osób dorosłych wg BMI (WHO Working Group – 1986)
Klasa wielkości masy ciała BMI [kg/m2>] Ryzyko powikłań
Niedobór masy ciała < 18,5 małe, ale ryzyko innych chorób znaczne
Prawidłowa masa ciała 18,5-24,9 przeciętne
Nadmiar masy ciała ≥ 25 podwyższone
  • stan „przedotyłościowy”
25-29,9 nieznacznie
  • otyłość – 1 poziom
30,0-34,9 umiarkowanie
  • otyłość – 2 poziom
35,0-39,9 znacznie
  • otyłość – 3 poziom
> 40,0 bardzo znacznie

 

Z wielu danych wynika, że większą skłonność do zwiększonego gromadzenia tłuszczu mają szczególnie kobiety w starszym wieku. Ta zależność odnosi się także do predyspozycji do nadmiernego gromadzenia tłuszczu, czyli do otyłości.

 

kliniczna-def-otylosci
Rycina 1. Prawidłowa masa ciała na podstawie stosunku masy do wzrostu

 

Przyczyny, objawy i przebieg kliniczny, okoliczności zewnętrzne i wewnętrzne, nasilenie nagromadzenia tłuszczu i jego dystrybucji, wpływ nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej na inne narządy i organizm jako całość są różne.  Jak to już wspomniano, otyłość jest zespołem objawowym, który należy racjonalnie dzielić zgodnie z kryteriami określającymi „jednostkę chorobową”, to znaczy według rodzaju przyczyn, patogenezy i przebiegu klinicznego. Takie podejście ułatwiłoby planowanie i realizację leczenia. Jak wiadomo, leczenie przyczynowe jest z reguły skuteczniejsze od leczenia objawowego. Niestety, w zespołach otyłości to podejście nie zawsze jest możliwe.

Klasyfikowanie otyłości

W celu ilustracji określenia otyłości w tabeli 3 podano etiologiczne kryteria klasyfikacyjne tego stanu i odpowiednie podziały.

 

Tabela 3. Etiologiczna klasyfikacja zespołów otyłości
Typ Mechanizm Leczenie
Podwzgórzowy – doświadczalny u zwierząt obniżenie napędu sympatykomimetycznego hiperinsulinemia różne manipulacje doświadczalne, np. wagotomia
Pierwotnie psychosomatyczny – najczęstszy w praktyce patologiczna adaptacja do stresu cywilizacyjnego korekta mechanizmów regulacyjnych
Pierwotnie endokrynologiczny

  • hiperkortycyzm
  • hiperinsulinizm
  • po owariektomiiciąża
kortykosteroidy insulina względny nadmiar progesteronu nad estrogenami wpływy neurogenne i endokrynne odstawienie kortykosteroidów obniżenie insulinemii substytucja hormonalna
Pokarmowy przekarmianie (dieta będąca silnym bodźcem alimentacyjnym) spożywanie z różnych przyczyn nadmiaru produktów bogatoener- getycznych prewencyjna regulacja żywienia ?ograniczenie tłuszczu, deficyt energetyczny, usunięcie działania produktów żywnościowych jako bodźców – reklama, zmiana zachowań
Z braku aktywności fizycznej niskie zużycie energii wysiłek fizyczny w formie treningu
Genetyczny – różne rzadkie zespoły zaburzenie metaboliczne
Polekowy (cyproheptydyna, fenotiazyny) nasilenie apetytu odstawienie leków obesogennych

 

Czynnikami regulującymi ilość tłuszczu u człowieka są wpływy kulturowe, cywilizacyjne, intelektualne, psychoemocjonalne i neurotyczne. Znaczenie mają także pierwotne lub wtórne wpływy zaburzeń w wydzielaniu i działaniu na tkanki niektórych hormonów oraz innych zespołów chorobowych lub niepożądane działania leków. Z powyższych uwag wynika, że otyłość można by także podzielić na taką, w której dominujący wpływ wywierają czynniki genetyczne, a więc wewnętrzne i taką, w której dominującą rolę mają czynniki zewnętrzne. Oczywiste jest, że leczenie i rokowanie jest od początku lepsze w tej drugiej formie otyłości.

Można więc, rozszerzając nieco treść tabeli 3, wyróżnić ze względów praktycznych, następujące postacie otyłości:

  1. Otyłość wynikająca z braku umiejętności „radzenia sobie” ze stresem cywilizacyjno-społecznym. Stanowi ona reakcję na zagrożenia w sytuacjach życiowych, ma pierwotnie podłoże psychoemocjonalne, poznawcze, odruchowe, a później neuroendokrynne i metaboliczne. Jest to otyłość psychoreaktywna, często nerwicowa.
  2. Otyłość podwzgórzowa:
    guzy mózgu, stany zapalne mózgu, urazy mózgu, zabiegi chirurgiczne na podwzgórzu
  3. Otyłość jako objaw endokrynopatii:
    choroba Cushinga, wyspiak wydzielający insulinę i hiperinsulinizm czynnościowy, zespół po kastracji, hipogonadyzm (także menopauza u kobiet i u mężczyzn), rzekoma niedoczynność przytarczyc, niedobór hormonu wzrostu, zespół Steina-Leventhala
  4. Otyłość bezpośrednio uwarunkowana genetycznie
    Zespoły: Laurence`a-Monna-Biedla, hyperostosis frontalis interna, Alströma, Pradera-Williego, otyłość sprzężona z chromosomami płciowymi, inne
  5. Otyłość polekowa
    przy stosowaniu: pochodnych fenotiazyny, kortykosteroidów, pochodnych estrogenu, pochodnych progestagenu, środków uspokajających, cyproheptadyny, przedawkowanie insuliny w przewlekłej insulinoterapii
  6. Otyłość z braku wysiłku fizycznego wymuszona długotrwałym przebywaniem w łóżku, niepełnosprawnością ruchową, starzeniem się.
  7. Otyłość z wadliwej alimentacji spożywanie pokarmów zawierających dużo tłuszczów.

W praktycznym podejściu do pacjenta korzystne może się okazać podzielenie otyłości na formę z silnie zaznaczoną predyspozycją rodzinną i genetyczną oraz bez tej cechy. Jednocześnie celowe jest w każdym przypadku wyodrębnienie dominującego wpływu patogenetycznego. Jego ograniczenie staje się celem planu leczniczego.

W charakterystyce klinicznego znaczenia nadwagi i otyłości istotne znaczenie ma typ otyłości, który klasyfikuje się na zasadzie pomiaru obwodu brzucha.

Wielkości prawidłowe oraz charakteryzujące otyłość brzuszną najczęściej występują jako składnik zespołu metabolicznego i powodują duże ryzyko chorób metabolicznych oraz miażdżycy.

Wymiar obwodu brzucha, przekraczający normy przedstawione w tabeli 4, wskazuje na otyłość brzuszną. Odpowiada mu z reguły przekroczenie ilorazu maksymalnego obwodu brzucha (W) do obwodu biodrowego na poziomie kolców biodrowych górnych (H) poziomie talii (W), a więc WHR (Waist/Hip Ratio). U mężczyzn poziomem granicznym WHR jest wartość 0,90, a u kobiet 0,85 (WHO-1999). Przypadki otyłości o mniejszym wskaźniku WHR zaliczyć można do otyłości udowo-pośladkowej o mniejszym ryzyku wystąpienia zaburzeń metabolicznych.

 

Tabela 4. Wielkości prawidłowe oraz charakteryzujące otyłość brzuszną (wg WHO Working Group,1998, NCEP/ATP III-2001)
Płeć obwód brzucha w cm ryzyko powikłań metabolicznych otyłości i miażdżycy
znaczne bardzo znaczne
Mężczyźni ≥ 94 cm ≤ 102 cm
Kobiety ≥80 cm ≥ 88 cm

 

Podsumowanie

Definicja otyłości może mieć różne kryteria, zawsze jednak konieczne jest odniesienie do ilości tłuszczu zgromadzonego w tkance tłuszczowej. Otyłość jest zawsze nadmiarem tej ilości w stosunku do normy. Jej kliniczne formy z kolei zależą od wielu innych wpływów, takich jak etniczność, płeć, wiek, konstytucja ciała i typologia antropologiczna, towarzyszące zaburzenia metaboliczne i powikłania ze strony innych narządów. Z tego względu konieczne jest przyjęcie norm ustalonych przez międzynarodowe organizacje, szczególnie WHO. Należy jednak zawsze, obok ustalenia nadmiaru tkanki tłuszczowej, oceniać w praktyce inne cechy otyłości, takie jak różne okoliczności etiologiczne, patogenetyczne i prognostyczne. Szczegółowość oceny klinicznej w indywidualnych przypadkach określa szansę na większą skuteczność prewencji i leczenia.

Piśmiennictwo:

  1. Bray G.A., Bouchard C., James W.P.T. (red.): Handbook of obesity. Marcel Dekker, New York, Basel, Hong Kong 1997.
  2. National Institutes of Health/National Heart, Lung and Blood Institute, North Ameriican Association for the Study of Obesity: Practical Guide to the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. National Institutes of Health, Bethesda, Md., 2000.
  3. World Health Organization: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. WHO, Geneva 1998.
  4. Eckel R.H. (red.): Obesity – Mechanisms and Clinical Management. Wilkams and Wilkins, Philadelphia etc., Lippincot 2003.
  5. British Nutrition Foundation: Obesity. Blackwell Science, London 1999.
  6. World Health Organization: The world health report 2002 (on line). http://www.who.int/whr/2002/en/index.html
  7. Tatoń J.: Otyłość – patofizjologia, diagnostyka, leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1985.
  8. Gumbiner B.: Obesity. American College of Physicians, Philadelphia 2001.

Comments are closed.