Leczenie nadciśnienia tętniczego skojarzonego z otyłością

Leczenie nadciśnienia tętniczego skojarzonego z otyłością

Leczenie nadciśnienia tętniczego skojarzonego z otyłością

Summary

This review article describes the pathophysiological links between hypertension and obesity. It also provides insight into the treatment of hypertension in obese patients.

Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, otyłość, leczenie.

Keywords: hypertension, obesity, treatment.


Prof. dr hab. med. Anna Czech
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Czech

Skuteczność taktyki postępowania prewencyjnego i leczniczego w przewlekłych chorobach występujących w różnych etiologicznych, patogenetycznych i klinicznych uwarunkowaniach zależy od stopnia rozpoznania tych różnic i odpowiedniego przystosowania leczenia do indywidualnych celów osoby chorej.

Nadciśnienie tętnicze jest przewlekłym ciężkim stanem (lub objawem) wynikającym właśnie z różnych etiologicznych uwarunkowań i patofizjologicznych mechanizmów. Jego kliniczną klasyfikację przedstawioną, jako cele leczenia, podaje tabela 1.

 

Tabela 1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego u osób powyżej 18 roku życia
Ciśnienie skurczowe
[mmHg]
Ciśnienie rozkurczowe
[mmHg]
PTNT (2000)
ESH/ESC (2003)
JNC (2003)
Ciśnienie prawidłowe
<120 <80 optymalne prawidłowe
120-129 80-84 prawidłowe stan przednadciśnieniowy
130-139 i/lub 85-89 wysokie prawidłowe stan przednadciśnieniowy
Nadciśnienie tętnicze
140-159 i/lub 90-99 stopień I – łagodne stopień I NT
140-149 90-94 podgrupa graniczna
160-179 i/lub 100-109 stopień II – umiarkowane stopień II NT
≥180 i/lub ≥110 stopień III – ciężkie
≥140 <90 izolowane skurczowe nie uwzględniono
140-149 <90 pogrupa graniczna

 

Nadciśnienie tętnicze należy do głównych czynników istotnie przyczyniających się do zwiększenia zapadalności i śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym głównie niedokrwiennej choroby serca oraz udaru mózgu i niedokrwienia kończyn dolnych. Występuje epidemicznie i dotyczy ponad 20% dorosłej populacji w Polsce i na świecie. Z tych powodów jest głównym celem programów prewencji i leczenia zarówno lekarzy opieki podstawowej, specjalistów, jak i instytucji zdrowia publicznego.

Nadciśnienie tętnicze metaboliczne

Do wyodrębnianych pod względem patogenezy, a więc i terapii postaci nadciśnienia tętniczego należy szczególnie jego postać skojarzona z otyłością zwłaszcza brzuszną, otyłością i cukrzycą typu 2 lub występująca jako składniki zespołu metabolicznego. Jest to postać nadciśnienia metabolicznego (1).

Na zespół metaboliczny, oprócz otyłości brzusznej, nadciśnienia tętniczego, upośledzenia tolerancji glukozy lub cukrzycy typu 2, składają się następujące wspólnie występujące czynniki zagrożenia miażdżycą:

  • insulinooporność – genetycznie uwarunkowane lub nabyte zaburzenia w funkcji układu receptorowego lub poreceptorowego dla insuliny
  • hiperinsulinemia, hiperproinsulinemia
  • hiperleptynemia
  • zmniejszenie stężenia testosteronu w surowicy u mężczyzn
  • zwiększenie stężenia testosteronu w surowicy u kobiet
  • hipercholesterolemia (>4,8 mmol/l)
  • hipertriglicerydemia (>1,7 mmol/l)
  • hiperurykemia (>387 µmol/l)
  • zwiększenie mechanizmów prozakrzepowych (fibrynogenu w surowicy), upośledzenie fibrynolizy (PAI-1).

U osób z otyłością bez cukrzycy częstość nadciśnienia tętniczego zależy od postaci otyłości. W otyłości brzusznej (BMI >30; W/H >0,9) wynosi ona 42% (badania własne WARS) (2) i jest wyższa aniżeli w otyłości udowo-pośladkowej – 32% (badania własne WARS) (2). Częstość nadciśnienia tętniczego zwiększa się szczególnie przy współistnieniu innych, obok otyłości trzewnej, składników zespołu metabolicznego. Dotyczy to szczególnie współistnienia hiperglikemii. W badaniach A. Czech średni wskaźnik chorobowości z powodu nadciśnienia tętniczego w ogólnej populacji osób z cukrzycą w Warszawie wynosił 48%. W subpopulacji osób z cukrzycą typu 2 był on znamiennie wyższy i dotyczył 53% chorych (3). Powyższe epidemiologiczne fakty znajdują swoje wyjaśnienie patogenetyczne w łączącym te zaburzenia, w przyczynowo-skutkową całość, istnieniu u tych osób bardziej pierwotnego patogennego mechanizmu, jakim jest insulinooporność komórkowa i współistniejąca hiperinsulinemia. Stan ten w praktycznych warunkach można rozpoznać, mierząc wskaźnik HOMA oraz w sposób uproszczony stężenie insuliny i glikemii na czczo. Wskaźnik HOMA u tych osób najczęściej znacznie przekracza normę, tj. wartość 2,0; stężenie insuliny jest większe od 15 mj.m./l (3). Insulinooporność dotyczy także tkanek tętnic. Upośledzeniu ulega np. naczyniorozkurczowa reakcja tętnic na insulinę. Powstają też sprzyjające skurczowi naczyń zaburzenia regulacyjnej funkcji śródbłonka, zwiększa się pula wymienialnego sodu (wolemia). Tego rodzaju wieloskładnikowe uwarunkowanie nadciśnienia tętniczego powoduje, że leczenie staje się wieloskładnikowe – celem jest jednoczesna redukcja BMI, W/H, poprawa insulinowrażliwości komórkowej, zmniejszenie poziomu insuliny we krwi, normotensja, normoglikemia, normolipidemia, normalizacja funkcji śródbłonka, redukcja retencji sodu i wody.

W świetle przedstawionych na wstępie patogenetycznych faktów skomentujmy, spotykane często w międzynarodowym piśmiennictwie opinie i zalecenia dotyczące leczenia „nadciśnienia tętniczego metabolicznego”, odnoszące się przede wszystkim do osób z cukrzycą typu 2 bez nefropatii.

Rola leczenia niefarmakologicznego

Wydaje się, że stanowczo zbyt mało podkreśla się rolę postępowania niefarmakologicznego w prewencji i leczeniu tej formy nadciśnienia tętniczego. Stosowanie diety z ograniczeniem cukrów prostych i tłuszczów, z deficytem energii 1256-2093 kJ (300-500 kcal) na dobę oraz odpowiednio dobranego wysiłku fizycznego normalizuje masę ciała, zmniejsza hiperinsulinemię i insulinooporność, a w konsekwencji obniża ciśnienie tętnicze. Ułatwia to także uzyskanie „prawie normoglikemii” i prawidłowego stężenia lipidów krwi. Stosowanie takiej diety zwykle łączy się z ograniczeniem spożywania sodu do 75-100 mmol na dobę. Równocześnie należy utrzymywać dobowe dostarczanie potasu w zakresie 50-90 mmol, najlepiej przez spożywanie odpowiedniej ilości świeżych jarzyn i owoców.

Duże znaczenie ma także zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu. Badania dowodzą, że takie postępowanie lecznicze może być wystarczające, szczególnie gdy nadciśnienie tętnicze jest łagodne.

Leczenie niefarmakologiczne należy stosować także jako postępowanie wspomagające farmakoterapię.

Preferencyjny wybór farmakoterapii

Preferencyjny wybór leków hipotensyjnych

Zawsze wskazane jest preferencyjne stosowanie leków hipotensyjnych, które są korzystne z punktu widzenia ograniczania patogenetycznych składników zespołu metabolicznego, jak to wskazuje zestawienie w tabeli 2.

 

Tabela 2. Skutki metaboliczne stosowania leków hipotensyjnych
Grupa leków Insulino- wrażliwość Glukoza na czczo Insulina na czczo Cholesterol całkowity HDL-chol LDL-chol Triglicerydy
Diuretyki (tiazydy, furosemid) =
Leki beta-adrenolityczne = =
Leki alfa-1-adrenolityczne =↓ =↑ =↓ =↓
Leki blokujące kanały wapniowe = = = = = = =
Inhibitory konwertazy angiotensyny =↓ = = = = =↓
↓ – zmniejszenie, ↑ – zwiększenie, = – brak wpływu

 

Preferencyjny wybór leków hipoglikemizujących

Należy w pełni podtrzymać opinię, że hipoglikemizującym lekiem z wyboru u tych osób jest metformina oraz, ciągle jednak potencjalnie, tiazolidinediony. Te ostatnie leki, jak wiadomo, uzyskały jak dotąd rejestrację tylko do leczenia skojarzonego z lekami b-cytotropowymi oraz metforminą. Wykazują też uboczny wpływ zatrzymywania wody w ustroju (wolemia). Wymagają dalszych badań w odniesieniu do leczenia „metabolicznego nadciśnienia tętniczego”.

Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), szczególnie o dłuższym okresie półtrwania, a także antagoniści angiotensyny II są z merytorycznych przyczyn lekami pierwszego rzutu i wyboru tak w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Leki te nie upośledzają wydzielania insuliny i metabolizmu glukozy, a nawet poprawiają wyrównanie cukrzycy w wyniku zmniejszenia tkankowej insulinooporności. Również nie wykazano niekorzystnego wpływu tej grupy leków na lipidy krwi, a w niektórych badaniach stwierdzono nawet wzrost ilorazu stężeń cholesterolu HDL do cholesterolu całkowitego. Inhibitory ACE wykazują ponadto najsilniejsze działanie zmniejszające albuminurię, równocześnie nie zmniejszając filtracji klębuszkowej – działają nefroprotekcyjnie. Wywierają też efekt kardioprotekcyjny (4).

Leki diuretyczne (tiazydy, diuretyki pętlowe)

Stosowane są one u chorych na cukrzycę dopiero w cięższych stadiach nadciśnienia tętniczego lub gdy następuje znacząca retencja wody i sodu. Wywierają jednak wiele niekorzystnych działań, szczególnie metabolicznych. Mogą pogarszać tolerancję glukozy, wywoływać i nasilać zaburzenia lipidowe. W ostatnich latach zaleca się więc stosowanie znacznie mniejszych dawek leków moczopędnych (np. 12,5 mg hydrochlorotiazydu). Pozwala to na uzyskanie efektu hipotensyjnego przy znacznym zmniejszeniu ryzyka objawów niepożądanych.

Pozytywny wyjątek stanowi indapamid, który, mimo że budową chemiczną przypomina diuretyki tiazydowe, nie ma działania diabetogennego ani nie nasila już istniejących zaburzeń homeostazy glikemii, a ponadto zmniejsza albuminurię. Indapamid wpływa także korzystnie na powikłania narządowe nadciśnienia, prowadzi do regresji przerostu serca. Jest więc preferowany w leczeniu „metabolicznego nadciśnienia tętniczego” (4).

Leki beta-adrenolityczne (beta blokery)

Kardioselektywne blokery receptorów beta są szczególnie wskazane przy współistnieniu zaburzeń ze strony serca (przerost, niedokrwienie, zaburzenia rytmu). W ostatnim okresie nastąpiła zmiana w podejściu do ich stosowania u osób z cukrzycą. Łączy się to z wprowadzeniem do praktyki klinicznej nowej generacji leków beta-adrenolitycznych, takich jak bisoprolol, który charakteryzuje się dużą kardioselektywnością oraz długim okresem działania. Inne leki z tej grupy, jak karwedilol i celiprolol, mają zdolność blokowania receptorów adrenergicznych beta i alfa oraz działają rozszerzająco na naczynia. Obecnie istnieje pogląd, że u chorych na cukrzycę beta blokery mogą być stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi grupami leków, szczególnie wtedy gdy współistnieje choroba wieńcowa lub zaburzenia rytmu serca.

Badanie UKPDS wykazało, że beta bloker (atenolol) był równie skuteczny jak kaptopryl w zmniejszaniu ryzyka powikłań naczyniowych cukrzycy. Z tego względu nastąpiło rozszerzenie wskazań do leczenia nowymi beta blokerami także „nadciśnienia tętniczego metabolicznego”.

Blokery wolnego kanału wapniowego

Są obojętne metabolicznie. Nie powodują i nie nasilają zaburzeń lipidowych, a także nie pogarszają tolerancji glukozy, zmniejszają mikroalbuminurię i zwalniają szybkość spadku filtracji kłębuszkowej. Blokery kanału wapniowego wykazują korzystny wpływ na krążenie obwodowe i wieńcowe oraz zaburzenia rytmu serca, dlatego są wskazane do leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą typu 2 oraz współistniejącymi zespołami chorób sercowo-naczyniowych. Właściwości te wykazują pochodne dihydropirydyny, takie jak amlodypina, felodypina. lacydypina, nitrendypina oraz preparaty diltiazemu i werapamilu o przedłużonym działaniu. Preparaty szybko działającej nifedipiny nie powinny być stosowane u chorych na cukrzycę.

W niektórych badaniach (FACET) wykazano zwiększenie liczby incydentów sercowych u pacjentów leczonych pochodnymi dihydropirydyny w porównaniu do osób leczonych inhibitorem ACE.

W badaniach HOT i Syst-EUR, w których blokery kanału wapniowego stosowano w kombinacji z inhibitorami ACE, beta blokerami lub diuretykami, nie stwierdzono zwiększonej chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Zatem długo działające, dihydropirydynowe blokery wolnego kanału wapniowego należy stosować jako leki drugiego wyboru u pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE i beta blokerów, lub jako leki dodatkowe w terapii skojarzonej umiarkowanego i ciężkiego nadciśnienia.

Inne leki

Należą do nich np. blokery receptorów alfa-1. Leki blokujące receptory alfa-1-adrenergiczne, doksazosyna, terazosyna, trimazosyna – są grupą leków, która poprawia wrażliwość tkanek na insulinę oraz ma korzystny wpływ na gospodarkę lipidową. Te korzystne działania odnoszą się przede wszystkim do nowych preparatów leków tej grupy. Wykazano np. że doksazosyna zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę o około 25%, obniża stężenie glukozy we krwi oraz obniża stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i triglicerydów, a podwyższa stężenie cholesterolu HDL. Zwiększeniu ulega także aktywność fibrynolityczna osocza. Może być zatem szczególnie przydatna do leczenia nadciśnienia u chorych z cukrzycą typu 2 skojarzoną z otyłością i hiperlipidemią (4).

Należy także zauważyć, że jest to lek hipotensyjny, który nie osłabia potencji u mężczyzn. Jednym z ważnych objawów niepożądanych, powodowanych przez dotychczas stosowane leki blokujące receptory alfa1-adrenergiczne (prazosyna) jest podciśnienie ortostatyczne. Powikłanie to występuje rzadziej u chorych leczonych doksazosyną.

Nowe leki, nowe zasady

U osób z cukrzycą i nadciśnieniem coraz częściej stosuje się leki wpływające na receptory imidazolowe. Badania kliniczne wskazują, że rilmenidyna, której działanie hipotensyjne wynika z selektywnego oddziaływania na receptory imidazolowe ośrodka naczyniowego w rdzeniu przedłużonym i nerkach, jest metabolicznie obojętna, a nawet, jak wykazano w badaniach, poprawia metabolizm glukozy. Bardzo istotny jest korzystny wpływ rilmenidyny na strukturę serca i naczyń. Powoduje ona zmniejszenie masy lewej komory i poprawia jej funkcję rozkurczową oraz zwiększa podatność tętnic obwodowych, hamując ich niekorzystną przebudowę pod wpływem katecholamin i angiotensyny II.

Właściwości te uzasadniają oczekiwanie, że leki pobudzające receptory imidazolowe będą skuteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób otyłych chorujących na cukrzycę, u których hiperinsulinemia wiąże się z nadreaktywnością układu współczulnego. Potwierdzają to wyniki 6-miesięcznego, randomizowanego wieloośrodkowego badania. Wykazało ono, że skuteczność hipotensyjna i nefroprotekcyjna rilmenidyny była podobna jak kaptoprylu (4).

Leki blokujące receptory serotoninowe typu 2 (ketanseryna) nie wpływają niekorzystnie na gospodarkę węglowodanową i stężenie lipidów u chorych na cukrzycę.

Podsumowanie

W podsumowaniu należy stwierdzić, że wybierając program długotrwałej terapii hipotensyjnej i organizując taktykę jego stosowania w nadciśnieniu tętniczym skojarzonym z otyłością, cukrzycą i innymi składnikami zespołu metabolicznego, lekarza obowiązuje na wstępie konieczność pogłębionej oceny diagnostycznej, penetrująca w patogenezę objawów oraz diagnostyka niedokrwiennej choroby serca, mózgu i kończyn dolnych, nawet jeśli nie występują objawy. W terapii dużą rolę ma leczenie niefarmakologiczne oraz leczenie cukrzycy typu 2 zmniejszające insulinooporność (metformina). W wyborze leków hipotensyjnych ważne jest stosowanie leków nie powodujących ujemnych skutków metabolicznych oraz takich, które obok efektu hipotensyjnego (RR <130/85 mmHg) przynoszą efekty kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne (5).

Wskazane jest leczenie skojarzone 2 lub 3 odpowiednio dobranymi preparatami hipotensyjnymi, każdy w zmniejszonych dawkach. Leczenie monitoruje się miernikami o obiektywnym charakterze.

Piśmiennictwo:

  1. Kowrach M.: Mierniki insulinooporności w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym. Praca doktorska, AM w Warszawie 2002.
  2. Tatoń J., Czech A. (red.): Epidemiologiczna analiza chorobowości z powodu miażdżycy i cukrzycy typu 2 w populacji dzielnicy Żoliborz w Warszawie, 2002 (w przygotowaniu).
  3. Tatoń J., Czech A. (red.): Diabetologia t. I i II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
  4. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Kardiodiabetologia. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2002.
  5. Czech A., Tatoń J.: Standaryzowane rozpoznawanie i leczenie cukrzycy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa (w druku).

Comments are closed.