Modyfikacja stylu życia u osób z otyłością i cukrzycą typu 2 – badanie Look AHEAD

Modyfikacja stylu życia u osób z otyłością i cukrzycą typu 2 – badanie Look AHEAD

Modyfikacja stylu życia u osób z otyłością i cukrzycą typu 2 – badanie Look AHEAD

Z uwagi na rosnącą liczbę osób otyłych (wskaźnik masy ciała BMI ≥ 40 kg/m2) konieczne jest opracowanie skutecznej strategii zapobiegania nadwadze i otyłości. Podczas gdy mówi się o stabilizacji w kontekście występowania nadwagi i umiarkowanej otyłości, liczba chorych z ciężką otyłością wzrosła w ciągu ostatnich 5 lat o ponad połowę. Jest to grupa pacjentów, u których często współistnieją inne jednostki chorobowe, jak np. cukrzyca. Ciężka otyłość wiąże się także z większą umieralnością w porównaniu z nadwagą czy umiarkowaną otyłością, kiedy wartość BMI jest jeszcze poniżej 40 kg/m2.

Populacja chorych z ciężką postacią otyłości często dyskwalifikowana jest z badań klinicznych poświęconych redukcji masy ciała ze względu na niższe progi BMI i choroby towarzyszące ujęte w kryteriach wykluczenia. Jest to również grupa chorych, u których często przyjmuje się, że zmiana stylu życia ma ograniczoną skuteczność, a preferowaną formą leczenie staje się chirurgia bariatryczna. Interwencja chirurgiczna stanowi bardzo dobrą metodę leczenia ciężkiej otyłości, pozwala uzyskać redukcję masy ciała, ogranicza czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza cukrzycy. Ta inwazyjna metoda leczenia pozostaje jednak zarezerwowana tylko dla ograniczonej grupy chorych, dodatkowo należy mieć na uwadze ograniczony dostęp do chirurgii bariatrycznej.

Zaprezentowane w ostatnim czasie badanie Goodpater’a i wsp. było pierwszym, które zajęło się oceną skuteczności intensywnej zmiany stylu życia u osób z ciężką otyłością. Jego wyniki pokazały, że także w tej grupie chorych zmiana diety i zadbanie o aktywność fizyczną pozwalają na zmniejszenie masy ciała i ograniczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Z powyższego badania wyłączeni zostali pacjenci z rozpoznaną cukrzycą, dla których osiągnięcie podobnej redukcji masy ciała może być szczególnie trudne.

Opisywane badanie posłużyło się wynikami rocznych obserwacji z badania Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) dla oceny skuteczności zastosowania intensywnej zmiany stylu życia u cukrzyków z ciężką otyłością. Przedmiotem analizy porównawczej pomiędzy chorymi z ciężką otyłością, nadwagą (25 do <30 kg/m2), otyłością klasy I (30 do <35 kg/m2) i II (35 do <40 kg/m2) były: osiągnięta redukcja masy ciała, zmiany w czynnikach ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i stosowanie się do zaleceń dietetycznych i ćwiczeniowych.

W badaniu Look AHEAD wzięło udział ponad 5 tys. uczestników z 16 ośrodków w Stanach Zjednoczonych. Wszyscy oni byli chorzy na cukrzycę typu 2, mieścili się w przedziale wiekowym od 45 do 76 lat i ich wskaźnik BMI wynosił ≥25 kg/m2 (≥27 kg/m2 w przypadku przyjmowania insuliny). Do kryteriów włączenia należały także: masa ciała ≤400 lb, wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c ≤11%, stężenie trójglicerydów <600 mg/dL, oraz ciśnienie tętnicze skurczowe ≤160 i rozkurczowe ≤100 mmHg. Na podstawie losowania uczestnicy badania przydzieleni zostali do jednej z dwóch grup. W jednej stosowano intensywne działania na rzecz zmiany stylu życia (intensive lifestyle intervention, ILI), w drugiej natomiast udzielano wsparcia i edukacji standardowo kierowanych do cukrzyków (diabetes support and education, DSE).

Intensywne działania na rzecz zmiany stylu życia miały za cel doprowadzić do 7% redukcji masy ciała w 16 ośrodkach, a celem wyznaczonym indywidualnym uczestnikom była redukcja masy ciała o 10% w ciągu roku. Przez pierwsze 6 miesięcy pacjenci z grupy ILI uczestniczyli w trzech tygodniowych sesjach grupowych w ciągu miesiąca i jednej sesji indywidualnej z dietetykiem, psychologiem i fizjologiem. Od 7. do 12. miesiąca były to już tylko dwie sesje grupowe i jedna indywidualna w miesiącu.

W całym okresie badania pacjenci byli szkoleni z zakresu behawioralnych strategii modyfikacji nawyków żywieniowych i aktywizacji fizycznej w celu osiągnięcia redukcji masy ciała. Restrykcje dietetyczne polegały między innymi na ograniczeniu dziennego spożycia kalorii do 1200-1800 kcal (zależnie od masy wyjściowej) i zmniejszeniu ładunku kalorycznego w postaci tłuszczów do < 30%. Uczestnicy badania uzyskali program ćwiczeń fizycznych do realizacji w domu. Miał on na celu doprowadzić stopniowo (w ciągu 6 miesięcy) do zwiększenia tygodniowej aktywności fizycznej do ≥ 175 minut. Oznaczało to konieczność podejmowania wysiłku fizycznego o umiarkowanym natężeniu (np. energiczny chód) utrzymywanego przez co najmniej 10 minut.

Wszystkie pomiary i badania laboratoryjne zostały przeprowadzone na początku badania i po roku jego trwania. Wzięto pod uwagę pomiary antropometryczne takie, jak: masa ciała, wzrost, wartość wskaźnika BMI, obwód talii, oraz oznaczenia z surowicy: hemoglobiny glikowanej, stężenia glukozy na czczo, stężenia trójglicerydów, frakcji HDL i LDL cholesterolu. Oceniono także wpływ interwencji na konieczność wprowadzenia modyfikacji do schematu przyjmowania insulin, leków hipolipemizujących oraz hipotensyjnych.

Grupa uczestników z ciężką otyłością w porównaniu z osobami z BMI <40 kg/m2 składała się w większość z kobiet w młodszym wieku z bardzo ograniczoną aktywnością fizyczną i niskim stopniem sprawności. Pod względem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego obie grupy nie różniły się znacząco, poza wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego, które były znaczenie większe wśród chorych z ciężką otyłością.

Po roku obserwacji pacjentów z ciężką otyłością stwierdzono, że intensywna interwencja ukierunkowana na zmianę stylu życia przyniosła spadek masy ciała o 9,04%. Był to wynik podobny do uzyskanych w grupie uczestników z otyłością I i II klasy, jednak istotnie przekraczający redukcje masy ciała osiągniętą przez osoby z nadwagą (7,43%, p<0,05). Odsetek uczestników z ciężką otyłością, który osiągnął co najmniej 5% redukcję masy ciała po roku ILI wyniósł 67,0%, natomiast o ponad 10% schudło 39,2% uczestników.

We wszystkich badanych grupach po roku osiągnięto poprawę stanu sprawności fizycznej i prowadzonej aktywności fizycznej. Pacjenci z ciężką otyłością, którzy wyjściowo mieli niski poziom sprawności i aktywności fizycznej, pozostali jednak najmniej aktywną grupą spośród badanych. Ich całkowity stopień aktywności po roku (1450-1584 kcal/tydz.) był istotnie mniejszy niż u pozostałych.

Sukcesem odniesionym przez wszystkich biorących udział w badaniu było ograniczenie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Poprawa gospodarki lipidowej, kontroli ciśnienia tętniczego i glikemii nastąpiła po roku we wszystkich grupach, niezależnie od wartości BMI. Porównanie wartości wyjściowych powyższych parametrów do tych uzyskanych po roku wypadło podobnie u chorych z ciężką otyłością, otyłością klasy I i II i nadwagą. U osób z ciężką otyłością osiągnięty wzrost stężenia frakcji HLD cholesterolu był jednak mniejszy niż w pozostałych grupach.

Wartym podkreślenia jest fakt, że po roku intensywnych działań na rzecz zmiany stylu życia znacznie wzrósł odsetek chorych z ciężką otyłością, którzy spełniali cele terapeutyczne (stężenie frakcji LDL cholesterolu <100 mg/dL, ciśnienie tętnicze <130/80 mmHg, wartość HbA1c <7%) wyznaczane cukrzykom przez amerykańskie towarzystwo cukrzycowe ADA (American Diabetes Association).

We wnioskach autorzy badania Look AHEAD podkreślają, że przeprowadzona obserwacja dała unikatową możliwość oceny skuteczności interwencji behawioralnej zmiany stylu życia dużej grupy osób (n = 562) z ciężką otyłością i cukrzycą. Po roku czasu okazała się ona przynosić bardzo dobre rezultaty nie tylko w postaci redukcji masy ciała, ale również ograniczenia czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. We wszystkich badanych grupach, niezależnie od wyjściowych wartości BMI uczestników, udało się także poprawić skuteczność leczenia i zwiększyć liczbę osób, która osiągnęła cele terapeutyczne ustanowione przez ADA.

Autorzy badania nie przeprowadzili porównania skuteczności leczenia ciężkiej otyłości u cukrzyków metodą chirurgii bariatrycznej z wdrażaniem zmian w stylu życia chorych. Z powyższych obserwacji można jedynie wysnuć wniosek, że interwencja ukierunkowana na zmianę nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej może być rozważana jako alternatywne postępowanie u cukrzyków z ciężką otyłością.

Opracowano na podstawie artykułu: Unick JL, Beavers D, Jakicic JM, Kitabchi AE, Knowler WC, Wadden TA, Wing RR; Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2011; 34(10): 2152-7. Effectiveness of lifestyle interventions for individuals with severe obesity and type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial.
lek.Jan Jastrzębski

Comments are closed.