Wybrane zaburzenia metaboliczne u chorych na schizofrenię

Wybrane zaburzenia metaboliczne u chorych na schizofrenię

Wybrane zaburzenia metaboliczne u chorych na schizofrenię

Summary

Cardiovascular diseases are among the most common causes of mortality also in psychiatric patients, shortening their life by about 20%. Both the mortality rate as well as cardiovascular disease risk factors are significantly higher than in the normal population. The most common risk factors include obesity, smoking, type 2 diabetes, dyslipidemia, hypertension and the use of antipsychotic drugs. Thus the choice of an adequate, metabolically neutral drug is of extreme importance in view of the above risk factors and long-term therapy. Risperidon is the drug of choice. Diet also plays a significant role.

Słowa kluczowe: schizofrenia, otyłość, cukrzyca, dyslipidemia, dieta.

Keywords: schizophrenia, obesity, diabetes, dyslipidemia, diet.


Dr n. med. Diana Jędrzejuk, prof. dr hab. n. med. Andrzej Milewicz
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milewicz

Analiza danych populacji dolnośląskiej oraz WHO wykazała, że najczęstszą przyczyną śmierci są choroby układu krążenia (51,4-64,9%), u chorych psychiatrycznie ten wskaźnik drastycznie zwiększa się (75-90%). Jedynie 10% pacjentów leczonych psychiatrycznie umiera z powodu samobójstw. Obecnie oczekiwana długość życia w USA to 80 lat dla kobiet oraz 72 lata dla mężczyzn. Te same wskaźniki ulegają dramatycznemu obniżeniu u chorych na schizofrenię – do 65 lat u kobiet oraz 57 lat u mężczyzn. Choroba ta, skracając długość życia o 20%, wydaje się być najsilniejszym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (1,2).

Międzynarodowa Federacja Towarzystw Diabetologicznych w Berlinie w 2005 roku wypracowała konsensus dotyczący najczęstszych czynników ryzyka chorób układu krążenia w aspekcie zespołu metabolicznego (3). Został on przyjęty również przez inne gremia naukowe, w tym Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne. Do tych czynników należą:

  • otyłość brzuszna – oceniana jako obwód talii powyżej 94 cm u mężczyzn oraz 80 cm u kobiet
  • stężenie triglicerydów w surowicy krwi powyżej 150,0 mg/dl (1,7 mmol/l)
  • stężenie cholesterolu HDL w surowicy krwi u mężczyzn poniżej 40,0 mg/dl (0,9 mmol/l) oraz u kobiet poniżej 50,0 mg/dl (1,1 mmol/l)
  • ciśnienie tętnicze krwi powyżej 130/85 mmHg (lub konieczność leczenia hipotensyjnego)
  • stężenie glukozy na czczo w surowicy krwi powyżej 100,0 mg/dl (5,6 mmol/l)
  • palenie tytoniu

Pacjentów otyłych z ryzykiem zaburzeń metabolicznych charakteryzuje niska waga urodzeniowa oraz niska masa ciała aż do skończenia pierwszego roku życia (4). Komórki tkanki tłuszczowej, tj. adipocyty wraz ze wzrostem dziecka zwiększają swoje rozmiary. W otyłości tego typu kumulacja tkanki tłuszczowej trzewnej często wyprzedza zaburzenia metaboliczne, tj. hiperinsulinemię z insulinoopornością oraz dyslipidemię (hipertriglicerydemia i niskie stężenie cholesterolu HDL), jak również wystąpienie cukrzycy typu 2 (5,6). Częstość tych zaburzeń rośnie z wiekiem biologicznym – z 25% w 20. roku życia do 40% po 60. roku życia. W tym typie otyłości dochodzi do wzrostu depozytu tłuszczu trzewnego, który zlokalizowany jest głównie wewnątrzotrzewnowo, a w znacznie mniejszej części pozaotrzewnowo. Powoduje to wypchnięcie powięzi mięśniowej, a w konsekwencji wzrost obwodu talii powyżej wartości podanych wyżej. Towarzyszy temu najczęściej wzrost BMI powyżej 30 kg/m2. Ten fenotyp otyłości klinicznie określamy jako otyłość brzuszną-trzewną. Następstwa metaboliczne tego typu otyłości uzasadniają konieczność jej leczenia (6).

Znacznie rzadszym fenotypem otyłości jest otyłość bez czynników ryzyka zaburzeń metabolicznych, która stanowi około 20% wszystkich przypadków otyłości. Ten typ charakteryzuje wczesny rozwój otyłości, tj. przed 20. rokiem życia, a u około 13% – już w dzieciństwie. Adipocyty mają prawidłową wielkość. Klasycznym przykładem tej otyłości są zawodnicy Sumo, którzy pomimo monstrualnej otyłości nie wykazują zaburzeń metabolicznych. Ich brak tłumaczy się wykształceniem mechanizmów adaptacyjnych, które zapobiegają ujawnieniu się insulinooporności. Jednak, kiedy zawodnicy przestają trenować, zmieniają dietę i aktywność fizyczną – natychmiast ujawniają się u nich zaburzenia metaboliczne (7,8).

U osób z chorobami psychicznymi mamy do czynienia najczęściej z otyłością brzuszną-trzewną. W populacji tych chorych otyłość występuje u 40 – 60% osób. Natomiast występowanie zespołu metabolicznego jest 2,5 razy częstsze u kobiet, a 1,5 częstsze u mężczyzn niż w pozostałej populacji (9,10). Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że chorzy ze schizofrenią z racji otyłości brzusznej mają podwyższone stężenie triglicerydów oraz obniżone stężenie cholesterolu HDL w surowicy krwi, a jedynie 25% jest z tego powodu leczonych (11,12). Istniejące już zagrożenie kardiologiczne może zwiększyć fakt zastosowania leków przeciwpsychotycznych, których większość poza risperidonem ma działanie miażdżycorodne i nasila już istniejące zaburzenia gospodarki lipidowej (13).

Na uwagę zasługuje również częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego u chorych na schizofrenię – 19% vs. 15% w pozostałej populacji. Istotne jest również, że leczenie hipotensyjne jest bardzo rzadko stosowane u tych chorych (14).

Ogromne znaczenie kliniczne ma trzykrotnie częstsze występowanie cukrzycy typu 2 w populacji chorych na schizofrenię. Podobnie jak w przypadku zaburzeń gospodarki tłuszczowej, zastosowanie leków przeciwpsychotycznych, a zwłaszcza olanzapiny, powoduje wzrost zagrożenia wystąpienia cukrzycy o 5,8 razy w porównaniu do pozostałej populacji (15). Częstość ta zwiększa się o 4,2 razy w odniesieniu do chorych leczonych innymi lekami przeciwpsychotycznymi (16). W ostatnim czasie opublikowano kilka prac dotyczących porównania leków przeciwpsychotycznych w aspekcie zaburzeń metabolicznych, w tym otyłości i cukrzycy, co może przemawiać za zwiększonym zainteresowaniem czynnikami ryzyka chorób układu krążenia u osób leczonych przewlekle z powodu schizofrenii (17,18,19).

Podsumowując, na szczególne podkreślenie zasługuje amerykańska analiza 1460 osób leczonych z powodu schizofrenii, w której wykazano, że tylko 30% osób wymagających leczenia z powodu stwierdzonej cukrzycy typu 2 było w istocie leczonych. U osób z nadciśnieniem tętniczym leczonych było jedynie 62% osób tego wymagających, a wśród chorych z dyslipidemią terapii było poddawanych tylko 62%! (20).

Bardzo istotnym czynnikiem obciążającym jest przewlekły nikotynizm u osób chorych na schizofrenię; około 90% z nich pali ponad 40 papierosów dziennie. Następstwem tego jest częstsze w tej grupie występowanie zaburzeń funkcji układu oddechowego (41,93% vs 9,0% w pozostałej populacji). Choroby te są na drugim miejscu wśród przyczyn zgonów w tej grupie osób (21).

Jak już wcześniej podkreślaliśmy, bardzo istotnym czynnikiem obciążającym kardiologicznie chorych na schizofrenię jest podjęcie leczenia lekami przeciwpsychotycznymi. Jest to spowodowane ich negatywnym wpływem stymulującym na wystąpienie otyłości i cukrzycy typu 2. Zależnie od typu leku postulowane są następujące mechanizmy ich działania (z uwzględnieniem indukowanych zaburzeń metabolicznych): stymulacja wydzielania leptyny, wpływ na receptor serotoninowy, blokujący wpływ na receptor histaminowy H1, antagonistyczne działanie na receptory dopaminergiczne w podwzgórzu, blokowanie receptorów muskarynowych oraz hamowanie przezbłonowego transportu glukozy, co skutkuje insulinoopornością (22).

Podsumowując, pacjent chory na schizofrenię zgłasza się do lekarza jako osoba obarczona bardzo wysokim ryzykiem chorób układu krążenia i układu oddechowego (otyłość brzuszna, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, nikotynizm). Musimy o tym pamiętać, zapisując mu „skrojoną na jego miarę terapię”, tj. przyjazną metabolicznie. W świetle danych literaturowych takim lekiem jest risperidon. Zastosowanie odpowiedniego leku przeciwpsychotycznego ma bardzo duże znaczenie, ponieważ kuracja nim jest wieloletnia, a niezależnie od tego wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko chorób układu krążenia. Dlatego, kiedy trafi do państwa gabinetu pacjent ze schizofrenią, niezależnie od waszej specjalizacji, powinniście ocenić u niego wymienione uprzednio czynniki ryzyka chorób układu krążenia. W aspekcie tych czynników ryzyka pacjent powinien być monitorowany przez lekarza rodzinnego, aby w odpowiednim momencie zastosować właściwą terapię w zależności od stwierdzonych zaburzeń metabolicznych (dyslipidemia – statyny, zaburzenia gospodarki węglowodanowej – leki normalizujące poziom cukru, nadciśnienie tętnicze – leki hipotensyjne). Za pierwszoplanowe działanie należy uważać zwiększenie aktywności fizycznej pacjenta – do 30 minut intensywnego spaceru codziennie. Musimy również pamiętać o tym, że dieta bogatotłuszczowa i węglowodanowa stymuluje stężenie serotoniny, natomiast bogatobiałkowa ma działanie odwrotne. Naszym pacjentom powinniśmy zalecić dietę niskokaloryczną z obniżoną o 20-30% zawartością tłuszczu oraz łatwo przyswajalnych węglowodanów. Ponadto dieta powinna zawierać około 27-40 g błonnika, co ma istotny wpływ na motorykę przewodu pokarmowego (stosowane leki przeciwpsychotyczne wywołują skłonność do zaparć) (23).

Adres do korespondencji:
dr n. med. Diana Jędrzejuk
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii
i Leczenia Izotopami AM we Wrocławiu,
Wybrzeże L. Pasteura 4, 50-367 Wrocław
tel. 071 784 25 45, fax 071 327 09 57

Piśmiennictwo:

  1. Hennekens C.H., Hennekens A.R., Hollar D. i wsp.: Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am .Heart J. 2005, 150: 1115-1121,
  2. Harris E.C., Barraclough B.: Excess mortality of mental disorder. Br. J. Psychiatry 1998, 173: 11-53.
  3. Saely C.H., Rein .P, Drexel H.: The metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease and diabetes: experiences with the new diagnostic criteria from the International Diabetes Federation. Horm. Metab. Res. 2007, 39: 642-50.
  4. Yang L., Kuper H., Weiderpass E.: Anthropometric characteristics as predictors of coronary heart disease in women. J. Intern. Med. 2008.
  5. Grundy S.M.: Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89: 2595-600.
  6. Sims E.A.: Are there persons who are obese, but metabolically healthy? Metabolism 2001, 50: 1499-1504.
  7. Karelis A.D., Brochu M., Rabasa-Lhoret R.: Can we identify metabolically healthy but obese individuals (MHO)? Diab. Metab. 2004, 30: 569-572.
  8. Karelis A.D., St-Pierre D.H., Conus F. i wsp.: Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89: 2569-2575.
  9. Meyer J.M., Nasrallah H.A., McEvoy J.P. i wsp.: The Clinical Antipsychotic Trials Of Intervention Effectiveness (CATIE) Schizophrenia Trial: clinical comparison of subgroups with and without the metabolic syndrome. Schizophr. Res. 2005, 80: 9-18.
  10. McEvoy J.P., Meyer J.M., Goff D.C. i wsp.: Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr. Res. 2005, 80: 19-32.
  11. Hanssens L., De Hert M,. Kalnicka D. i wsp.: Pharmacological treatment of severe dyslipidaemia in patients with schizophrenia. Int. Clin. Psychopharmacol. 2007, 22: 43-49.
  12. Filik R., Sipos A., Kehoe P.G. i wsp.: The cardiovascular and respiratory health of people with schizophrenia. Acta Psychiatr. Scand. 2006, 113: 298-305.
  13. Khalili H., Dashti-Khavidaki S., Okhovatpour H. i wsp.: Effects of risperidone on lipid profile. Ann. Pharmacother. 2007, 41: 899-900.
  14. Collins R., Peto R., Godwin J. i wsp.: Blood pressure and coronary heart disease. Lancet 1990; 336: 370-371.
  15. Duiverman M.L., Cohen D., van Oven W. i wsp.: A patient treated with olanzapine developing diabetes de novo: proposal for hyperglycaemia screening. Neth. J. Med. 2007, 65: 346-348.
  16. Mukherjee S., Decina P., Bocola V.i wsp.: Diabetes mellitus in schizophrenic patients. Compr. Psychiatry 1996, 37: 68-73 .
  17. Filaković P., Koić O. Laufer D. wsp.: Second generation antipsychotics and risk of diabetes type II – comparison between olanzapine and risperidone. Coll. Antropol. 2007, 31: 1105-1109.
  18. Meyer J.M. Pandina G., Bossie C.A. i wsp.: Effects of switching from olanzapine to risperidone on the prevalence of the metabolic syndrome in overweight or obese patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: analysis of a multicenter, rater-blinded, open-label study. Clin. Ther. 2005, 27: 1930-1941.
  19. Robinson D.G., Woerner M.G., Napolitano B. i wsp.: Randomized comparison of olanzapine versus risperidone for the treatment of first-episode schizophrenia: 4-month outcomes. Am. J. Psychiatry 2006, 163: 2096-2102.
  20. Nasrallah H.A., Meyer J.M., Goff D.C. i wsp.: Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophr. Res. 2006, 86: 15-22.
  21. Filik R., Sipos A., Kehoe P.G. i wsp.: The cardiovascular and respiratory health of people with schizophrenia. Acta Psychiatr. Scand. 2006, 113: 298-305.
  22. Ananth J., Venkatesh R., Burgoyne K. i wsp.: Atypical antipsychotic induced weight gain: pathophysiology and management. Ann. Clin. Psychiatry 2004, 16: 75-85.
  23. Gray G.E. Gray L.K.: Nutritional aspects of psychiatric disorders. J. Am. Diet. Assoc. 1989, 89: 1492-1498.

Comments are closed.